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第四节 下利（第7页）

提要

本条论述寒厥下利，阴盛格阳的证治。

语译

病人下利不消化食物，属里寒外热，汗出而四肢厥冷的，用通脉四逆汤主治。

阐释

“里寒”是真寒，里阳大虚，阴寒内盛，不能腐熟，则“下利清谷”；“外热”是假热，乃阴盛于内，格阳于外所致，其与汗出而厥并见，厥指手足厥冷，说明其热为阳欲外脱之故。病情危重，故急用通脉四逆汤以回阳救逆。通脉四逆汤由四逆汤倍干姜组成，以加强其温经回阳之功。

本条亦见于《伤寒论》少阴病篇第370条。

【原文解析】

［主要脉症］

下利清谷反复发作，腹部喜暖，或兼腹痛，身热不恶寒，面红如妆，冷汗连连，手足厥冷，平素腰膝酸软，形寒畏冷，舌淡嫩，苔白润，脉微欲绝。

［病机］

阴盛格阳，虚阳外越。

［治法］

温里通阳，回阳救逆。

［主方］

通脉四逆湯方

附子大者一枚（生用）乾薑三兩（强人可四兩）甘草二兩（炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

［主方分析］

方中附子大辛大热，破阴壮阳而复脉；较四逆汤倍用干姜，意在借其辛温之性，守而不走，直捣中焦，发挥温中散寒而止利之效；炙甘草甘温健中益脾。三药合用，相得益彰，功专力宏，共达回阳救逆之功。

［注意事项］

（1）热利便脓血者禁用。

（2）少阴真热假寒证者禁用。

［比较鉴别］

通脉四逆汤乃四逆汤倍干姜而成，均可回阳救逆，治疗阴盛格阳之呕吐下利不止，但二者略有差别，鉴别如表21－13。

表21－13通脉四逆汤证与四逆汤证之鉴别

【临床应用】

［应用要点］

（1）临证加减

①久利脱肛者，加人参、黄芪、升麻、柴胡补中益气，升阳举陷。

②在应用本方时，因病人可有不同的症状表现，因此可随症加减用药。若阳虚不仅格拒于外，且也格拒于上者，加葱白以破阴回阳，宜通上下阴阳以**；若腹中络脉失和，脾络不畅而梗阻者，可减葱白，加芍药以通达络脉，并与甘草相用以缓急止痛；若阳气大虚，阴寒内盛而攻胃，胃气不降而上逆者，加生姜以温中降逆，散寒止呕；如虚阳浮越而郁于咽者，当去芍药，加桔梗以利咽降逆；若下利无度而无物可下者，阳气大虚而无力鼓动血脉之无脉者，去桔梗，加人参益气，与附子、干姜相用以温补阳气，辅佐血脉运行；与甘草相用，益气以复脉通脉。方中药物加减，一定做到药用与证机切切相应，使邪去正复。

（2）运用范围本方可用于休克、心力衰竭、急／慢性肾功能衰竭、风湿性关节炎、急／慢性肠胃炎等病而见上述证机者。

［医案举例］

刘某，女，56岁。腹泻一个月，每日3～5次不等，便极稀薄，杂有米谷颗粒，似由吃冷饭所致。近两天来，恶心，未进饮食，也未大便，仅小便3次，量不多，半日来神志不清，手脚发凉，1小时前全身发热，两手躁动，意欲裸衣，发病之初不恶寒，不发热，不吐，不腹痛，从未服何药。检查：体形消瘦，两目微陷，神志不清，头时左右摇动，两手躁动不安，面色红，两目闭合，口时开时闭，唇不焦，色略淡，舌淡红，湿润无苔，脉微欲绝，身手足皆较热，腹部柔软。久利清谷，脾胃虚寒可知，脉微欲绝，乃阴盛阳虚，孤阳外越之征。凭舌验脉，实属真寒，真寒假热，生气将离，病极危殆。治以抑阴扶阳，通脉四逆汤主之：

炙甘草6克，干姜6克，附子9克。

患者于服药后3小时，神志清楚，体温恢复正常，不再躁动，呼吸平稳，一如常人，且有饥饿感觉，乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细，乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第2天饮食二便均可，已能做饭，乃告痊愈。

［刘俊士．古妙方验案精选．北京：人民卫生出版社，1992．264］

3．气利（诃梨勒散证）