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第四节 下利（第5页）

病人下利，寸关尺三部皆如平常人之脉象，用手触按心下，感到坚硬胀满，当急用下法治疗，其病即愈，以大承气汤治疗为宜。

阐释

三部脉皆平指寸关尺三部脉如正常人一样，而不同于虚寒下利之微弱沉细，主病非寒证。按之心下坚，指脘腹硬满疼痛，按之不减，即《腹满寒疝宿食病脉证治》第2条“病者腹满，按之……痛者为实”之谓，主病非虚证。故本条下利病机为实热积滞内停肠腑，下利以利下不爽，臭秽浊垢为特点，并一定还有舌苔黄燥等。治用大承气汤急下实积，积滞一去，则利亦自止。此即所谓“通因通用”之法。

本条下利以“心下坚”为辨证要点。然而关于心下坚，仲景尚有“阳明病，心下硬满者，不可攻之”（《伤寒论》第205条）和“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”（《腹满寒疝宿食病脉证治》第12条）之论。“不可攻之”之“心下硬满”是以心下痞闷不舒，按之柔软，或不软而硬，但不疼痛为特点，病在胃而不在肠，故不可攻之。大柴胡汤主治之“心下满痛”是少阳阳明同病之证，满痛位于心下而波及两胁，尚见往来寒热，郁郁微烦，呕逆较甚，脉象弦数等，故用大柴胡汤少阳阳明同治。

【原文解析】

［主要脉症］

下利以利下不爽，泻下之物臭秽浊垢如败卵，泻后痛减，或泻而不畅为特点，伴心下痞坚，腹胀腹痛拒按，胸脘痞闷，嗳气不欲食；或下利时发时止，发作之时，腹痛里急后重，下痢赤白（即休息痢），舌红苔黄燥或垢浊，脉滑数有力或沉滑有力。

［病机］

见《痉湿喝病脉证治》篇。

［注意事项］

（1）服药后，腑气得通，燥屎得下，则当停止服药，不可将余药续服。

（2）应用时当注意方中大黄与厚朴用量的比例关系。

（3）注意方中药物煎煮方法，有先煎，有后下，有烊化，只有以法煎煮，才能达到治疗目的。

（4）大肠寒结证、肾阳虚不大便者、孕妇大便难禁用。

（5）大便燥结难下，是阳明病可下证之主要依据之一，但也不是绝对的，若病人因于阳明燥结津伤，而小便不利，燥屎内结大便困难，邪热内迫而又旁流时下，形成热结旁流，大便乍难乍易；燥热熏蒸于外则潮热，熏蒸于上则眩冒；腑气不通，影响肺气不利而见喘息不得卧，则也应以本方治之。

（6）表证未解，不可过早用下，以防引邪人内。

［比较鉴别］

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤均治疗阳明腑实证，均可达排除燥屎，通腑泄热的作用，且均可“通因通用”治疗肠腑实热导致的下利症，但三者病情有轻重缓急之别，故用药有所不同，大承气汤攻下力最强，小承气汤次之，调胃承气汤攻下之力最缓和，具体鉴别列于表21－11中。

表21－11大承气汤证与小承气汤证、调胃承气汤证之鉴别

【临床应用】

［应用要点］

临证加减：

①若心中烦热，可加栀子、淡豆豉、黄连清心除烦。

②若腹胀满明显，可加苍术、厚朴，加强行气除满之力。

③热盛苔黄厚腻者，可再佐黄芩、黄连、黄柏清热燥湿泻火。

④若嗳腐吞酸，伴饮食积滞，加山楂、麦芽、神曲、鸡内金消食和胃。

［医案举例］

首饰店胡某，其妻近三四年来，每至霜降节，必发生痢疾，甚至以为苦。审视腹痛里急，赤白杂下，日夜二十余行，舌色鲜红，苔白而薄，身微恶寒，脉浮紧。自云先日食面受凉，遂尔疾作，已两日矣，尚未服药。即与平胃散加羌活、防风、神曲、麦芽等味，以剪除新邪。二剂，外恙已，继用大承气汤两剂，服后腹痛甚，下黑污臭粪便极多，症减七八，恐其久蓄之积，根株未尽，复进大柴胡两剂，各恙皆平，乃以柴芍六君调理而愈。次年霜降时，疾不复作。

［谭日强．金匮要略浅述．北京：人民卫生出版社，1981．339］

（二）虚寒证

1．桃花汤证

【原文研读】

［代表原文］

下利便膿血者，桃花涝主之。（42）

［白话语释］

提要

本条论述脏气虚寒，气血下陷的下利证治。

语译