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第二节 吐衄下血（第5页）

吴某，女，26岁。月经非期而至，20余日淋漓不断。既往有此病史，经妇科检查诊为功能性子宫出血。今又复发且重，用中药止血、固涩等药治疗1周，其血不止，拟行刮宫术，患者拒绝，复就诊于中医。询之血色鲜红，量多如崩而腹无所苦。饮啖如常，唯觉口苦烦渴。舌红苔黄，口气臭秽，脉滑数。患者务农，饮食倍常而大便秘结。时当炎夏，胃中积热已甚。冲为血海，络于阳明，热逼血行，上可为吐衄，下可为崩漏。胃热不除，故反复不已。法当釜底抽薪，不可陡事收涩。药用：大黄、黄连、黄芩、栀子各10克，生地榆15克，鲜荷叶1张。1剂血止大半，3剂血净而安。

［周德荣．大黄黄连泻心汤临床治验．河南中医，1998，18（4）：210］

（三）虚寒便血（黄土汤证）

【原文研读】

［代表原文］

下血，先便後血，此遠血也，黄土湯主之。（15）

［白话语释］

提要

本条论述虚寒便血的证治。

语译

便血，大便在先，出血在后，此称为远血，用黄土汤主治。

阐释

下血，指大便出血。先见大便，便后出血，出血部位来自直肠以上，距肛门较远，故称为远血。因中焦虚寒，脾失统摄而血渗于下。治宜黄土汤温脾摄血。

黄土汤用治虚寒便血，据方测证，其出血血色紫暗，并伴腹痛，喜温喜按，面色无华，神疲懒言，四肢不温，舌淡苔白，脉虚细无力等症。

【原文解析】

［主要脉症］

出血血色紫暗，并伴腹痛，喜温喜按，面色无华，神疲懒言，四肢不温，舌淡苔白，脉虚细无力。

［病机］

中焦虚寒，不能摄血。

［治法］

温阳健脾，摄血止血。

［主方］

黄土涝方亦主吐血衄血

甘草干地黄白术附子（炮）阿膠黄芩各三兩窀中黄土半斤

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

［主方分析］

灶心土又名伏龙肝，温中止血；配以附子、白术、甘草温阳散寒，健脾以摄血；地黄、阿胶滋阴养血以止血；黄芩反佐，苦寒坚阴止血，并制术附，以防温燥动血。诸药刚柔相济，温阳不伤阴，滋阴不损阳，共奏温中止血之功。

［注意事项］

（1）方中伏龙肝擅长温阳止血，故用量宜较大；黄芩意在制约术附温燥之性，则用量不宜太大。

（2）热盛动血或阴虚火旺出血证禁用。

［比较鉴别］

黄土汤与柏叶汤都能治疗阳虚失血，具体鉴别如表20—4。

表20－4黄土汤证与柏叶汤证之鉴别

【临床应用】

［应用要点］

（1）临证加减

①脾胃虚寒证明显者，症见纳食不香，中脘痞闷，欲呕，喜热饮，大便稀溏而频者，易黄芩为黄芩炭，再加炮姜炭以增温中止血之功。

②中气下陷，四肢乏力，精神倦怠，气短音低，腹部坠胀，合补中益气汤升阳举陷。

③出血量多者，加三七、白及、藕节炭、焦艾叶止血。

④脾肾两亏，腰背酸痛，下肢软弱，小便清长，畏寒者，去黄芩，加肉桂、补骨脂、杜仲温补肾阳。