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第二节 证治（第4页）

【临床应用】

［应用要点］

（1）枳实薤白桂枝汤

①冠心病、心绞痛、肺心病、风湿性心脏病、心律不齐、心音低弱、自主神经功能失调症、肺气肿、支气管喘息、不明原因之胸痛、肋间神经痛、支饮、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、溃疡病出血、胆道蛔虫症等见本方证机者。

②临证加减

a．痰浊较甚，胸闷脘胀者，加石菖蒲化浊开窍。

b．咳嗽痰多，加杏仁、陈皮、茯苓，以化痰止咳。

c．舌苔黄腻，痰黄，脉滑数，乃痰浊化热之象，去桂枝、薤白，酌加竹茹、陈胆星、黄芩、黄连、天竺黄，以清热化痰。

（2）人参汤

①现代临证，本方常用于脾胃虚诸证，如泄泻、慢惊风、疳积、寒痢，寒霍乱、胃痛、反胃、胸痹短气、冷呃、唾清涎、脾虚便秘、四肢浮肿、虚火口疮、消渴；阳不摄阴之吐血、尿血、便血等；又治胸痹见症四肢冷，倦怠少气，语音低微，脉沉细者，亦可用于消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、溶血性贫血、复发性口疮、崩漏等病证而见本方证机者。

②临证加减

a．气虚甚，人参改用人参粉冲服，重用黄芪；胸痛甚，加肉桂、丹参、三七粉、延胡索；兼有阴虚之象，酌加玉竹、麦冬；挟痰浊盛，加瓜蒌、薤白、半夏、菖蒲；若脘腹痞胀，气结难消，加砂仁、煨木香、制香附；胸脘气滞，痞硬阻结，加枳实；胸胁胀甚，加青皮、橘皮；兼表寒，加桂枝，则为桂枝人参汤。

b．霍乱，心腹绞痛，吐泄不止，足冷脉沉欲绝者，先服盐汤探吐，后用本方加厚朴、苍术、砂仁、香附、木香、陈皮、枳实、肉桂有良效。腹痛，额头痛，黧黑，手足收引，脉绝，气息微弱者，为中寒暴死症，加附子有奇效。

c．痛冷症，寒极，手足厥冷，脉沉细，或胃冷，冷涎呕吐，脉沉迟，加附子、肉桂、茯苓、丁香、砂仁有良效。

［医案举例］

例1某男，52岁，干部。左胸痞闷不适3年，于1981年12月2日求诊。1978年春节期间，突感左胸憋闷不适，心中难受，经陆军总医院诊断为病毒性心肌炎，住院治疗3个月，好转出院。出院后心中难受好转，左胸仍憋闷不适，间断服药，至1978年9月勉强上班。1980年5月20日在成都市××医院作心电图：室性心动过速，左束支传导阻滞。1981年多次出差，病情增剧求治。现症：左胸压闷或憋闷不适，心中时而痞塞不适或胀满。血压正常。舌淡胖苔白微腻，脉弦涩。此为气滞血瘀心阳不足之胸痹证，拟以理气活血通阳开痹之枳实薤白桂枝汤加味主治；瓜壳10克，薤白10克，枳实10克，桂枝10克，厚朴6克，桃仁12克，红花6克，苏木10克，柏子仁20克，鱼腥草30克。

1982年1月11日诊：病人服上方6剂后，自觉症状消失，因出差停药，近几天左胸压闷不适，但比前减轻，舌淡苔少而润，脉涩。仍宗前法：瓜壳60克，薤白60克，桂枝60克，枳实30克，厚朴30克，桃仁30克，红花30克，鱼腥草60克，柏子仁40克，鸡血藤30克。上药共研细末，蜜和为丸，每丸重10克，每日服3次，一次1丸。

6月8日诊：病人服上丸剂一月，情况良好，近日又感心中痞闷而胀，舌淡胖苔少而润，脉沉细有力。上方加丹参30克，蜜丸连服2剂，至今未复发。

［王廷富．金匮要略指难．成都：四川科学技术出版社，1986．176］

例2张某，男，40岁。1975年患脑血栓轻度半身不遂，1979年在当地县医院针灸过程中，忽然出现剧烈胸痛气短，后送西安某医院诊断为心肌梗死，住院4个月病情好转出院。出院后每日清晨天将明时，仍出现心绞痛，端坐呼吸，必须含化1片硝酸甘油片。1979年12月邀余诊治，其脉沉涩无力，有时结止，形寒肢冷，每早从胃脘痛起，引至左胸胁，平日气短神怯。乃中阳不运，气虚血瘀而致。拟《金匮》人参汤加味：红参10克，土白术10克，川红花10克，甘草5克，干姜10克，桃仁10克，丹参10克，降香10克，延胡索10克，川楝子10克，枳实10克。两剂药后，黎明时心绞痛即未出现。又以此方加减服药2个多月巩固。

［冉雪峰．冉雪峰医案．北京：人民卫生出版社，1992．30］

（四）轻证（茯苓杏仁甘草汤证、橘枳姜汤证）

【原文研读】

［代表原文］

胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳薑湯亦主之。（6）

［白话语释］

提要

论述饮阻气滞胸痹轻证的不同治疗。

语译

胸痹病，觉胸闷气塞，呼吸气短，用茯苓杏仁甘草汤；也可用橘枳姜汤。

阐释

胸痹本有胸痛、短气症，而本条仅提出“气塞、短气”，可知本条所述胸痹的胸痛症状极轻，或者不痛，而以胸中气塞或短气症状为主。气塞或短气虽同由饮阻气滞所致，但在病情上却有区别。证属饮邪偏盛者，乃痰饮内阻，上乘于肺，治宜宣肺利气化饮，方用茯苓杏仁甘草汤。证属气滞偏盛者，乃水饮停蓄，胃气不降，治宜温胃理气散结，方用橘枳姜汤。

【原文解析】

［主要脉症］

胸痹，胸闷，胸中气塞，短气，咳逆唾涎沫，小便不利，苔白腻或白滑，舌质淡，脉沉滑。或兼喘息，胸背痛（茯苓杏仁甘草汤）。

胸痹，胸满，胸中气塞，呼吸短促，胸中有气上冲咽喉，呼吸作响，喉中涩，唾燥沫；气逆心下痞满，甚则呕吐，舌苔白腻，脉沉滑（橘枳姜汤）。

［病机］

水饮蕴肺，肺气失宣（茯苓杏仁甘草汤）。

肺胃气滞，水饮内停（橘枳姜汤）。