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第二节 证治（第5页）

［治法］

利水化饮，宣通肺气（茯苓杏仁甘草汤）。

疏利肺胃，降逆散饮（橘枳姜汤）。

［主方］

（1）茯苓杏仁甘草湯方

茯苓三兩杏仁五十個甘草一兩

上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不瘥，更服。

（2）橘枳薑湯方

橘皮一斤枳實三兩生薑半斤

以三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：“治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞，習習如癢，喉中澀，唾燥沫。”

［主方分析］

（1）茯苓杏仁甘草汤方中茯苓利水除饮，杏仁（五十个，约20克）宣肺降逆，甘草缓中健脾，使水饮去而肺气利，则胸中短气诸症可除。

（2）橘枳姜汤方中橘皮理气和胃止呕，枳实泄满散结，生姜温胃散饮，使气行饮除，则胸中气塞诸症自消。

［注意事项］

（1）服用茯苓杏仁甘草汤之后，小便增多，乃水饮下行有出路之意，勿怪。

（2）橘枳姜汤中之橘皮一斤（按柯雪帆折算法，合今250克），量大力专，旨在宣畅胸胃气机而化痰饮，反证该方气滞甚重。

［比较鉴别］

（1）瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤之治胸痹，主因痰饮痹阻胸阳；茯苓杏仁甘草汤之治胸痹轻证，乃水饮阻肺所致。

（2）桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤都可治疗痰阻胸痹证，主治病理均是气郁痰，以气郁为主要病理特征，但桂枝生姜枳实汤主治病证是以气逆胸中而上冲，以心痛为主；而橘枳姜汤主治病证是以气郁胸中而滞塞，症以胸满闷为主。可见，桂枝生姜枳实汤功用重在平冲降逆，橘枳姜汤功用重在理气开结，是其别也。

【临床应用】

［应用要点］

（1）茯苓杏仁甘草汤

①据临床报告，冠心病、心绞痛、肺气肿、肺心病、风湿性心脏病、支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肋间神经痛、**炎、肾病综合征等病证而见上述证机者，均可用茯苓杏仁甘草汤加减治疗。

②临证加减

a．若胸中闷痛者，加瓜蒌、半夏，以通阳化浊。

b．眩冒，小便不利，加泽泻、猪苓，以渗湿升清。水饮重者，本方可与葶苈大枣泻肺汤合用。

c．吐涎沫，脘部冷痛，酌加干姜、吴茱萸、肉桂，以温中降逆和胃。

d．心下胀满，加枳实或与橘枳姜汤合用。

（2）橘枳姜汤

①冠心病、心绞痛、风湿性心脏病、肺心病、支气管哮喘、慢性咽炎、慢性支气管炎、慢性肠胃炎等见上述证机者，均可用橘枳姜汤加减治疗。

②临证加减

a．若呕逆较重，酌加半夏、旋覆花以降逆止呕。

b．停饮胸满，加茯苓、泽泻。

c．气滞胸满，加木香、砂仁。

［医案举例］

例1赵某，男，56岁。西医确诊冠心病已3年，但病状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳嗽时作，咳吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，纳略减，大便尚稠，下肢轻微浮肿，小便量减，舌质淡苔薄白，脉滑小数。证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓30克，陈皮10克，制半夏10克，杏仁10克，甘草5克，红枣五枚，生姜3片，五剂，水煎服，每日一剂。药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝8克，再进7剂。咳偶作，咳吐白痰少许。上方10倍量制水丸，每日2次，每次6克。服丸剂期间正常工作。

［李文瑞．金匮要略汤证论治．北京：中国科学技术出版社，1993．291］

例2何某，男，34岁。咳嗽五年，经中西医久治未愈……细询咳虽久而并不剧，痰亦不多；其主要症候为入夜胸中似有气上冲至咽喉，呼吸作声，短气，胃脘胸胁及背部隐隐作痛，畏寒，纳减。脉迟而细，苔薄白，乃以橘枳生姜汤加味治之。橘皮四钱麸枳实四钱生姜五钱姜半夏四钱茯苓四钱。二诊：服药三剂后，诸症消退，胁背部痛亦止，唯胃脘尚有隐痛，再拟原方出入。橘皮四钱麸枳实三钱生姜四钱桂枝二钱陈薤白三钱全瓜蒌四钱。三诊：五年宿疾，基本痊愈，痛亦缓解，再拟上方去薤、蒌、桂枝，加半夏、茯苓、甘草以善其后。

［姚国鑫等．橘枳生姜汤治疗胸痹的体会．中医杂志，1964（6）：22］