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第二节 证治（第3页）

［白话语释］

提要

论述胸痹虚实不同的证治。

语译

胸痹病，胃脘部位感到痞塞不舒，有饮气留结于胸中，胸部满闷，胁下有一股气上冲心胸，用枳实薤白桂枝汤主治；人参汤也可主治。

阐释

胸痹为阳虚阴盛的虚实挟杂证，故临床应分辨偏实或偏虚的差异进行治疗。本条所论除喘息咳唾、胸背痛、短气外，尚有痞闷、胸满、胁下之气上逆冲心证候，说明病势不但由胸膺部向下扩展到胃脘两胁之间，且胁下之气逆而上冲，形成胸胃同病症候。如证偏实者，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄饮为患，当急救其标实，法宜宣痹通阳，泄满降逆，方用枳实薤白桂枝汤。证偏虚者，乃中焦阳气衰减、寒凝气滞，法宜补中助阳，振奋阳气，以消阴霾，方用人参汤。

本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实、偏虚之不同，故立通、补两法，前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以**涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。

【原文解析】

［主要脉症］

（1）枳实薤白桂枝汤胸痹胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气短，苔白腻，脉弦滑。或兼腹胀，大便不畅，或喜热饮。

（2）人参汤主症为胸痹，胸背引痛，心中痞，四肢逆冷，倦怠少气，苔白薄，质淡红，脉虚弱；霍乱，腹胀满，饮食不下，腹时自痛，喜温喜按，呕吐，下利清稀，口中不渴，多涎唾，舌质淡，苔白润，脉沉无力。

［病机］

气滞饮停，阴寒内结，上冲横逆（枳实薤白桂枝汤）。

阳虚寒滞（人参汤）。

［治法］

通阳开结，泄满降逆（枳实薤白桂枝汤）。

温理中阳（人参汤）。

［主方］

（1）枳實薤白桂枝湯方

枳實四枚厚樸四兩薤白半斤桂枝一兩栝樓一枚（搗）

上五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，内諸藥，煮數沸，分温三服。

（2）人參湯方

人參甘草乾薑白术各三兩

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

［主方分析］

（1）枳实薤白桂枝汤

①方中具通阳开结之效者：瓜蒌、薤白、桂枝。桂枝既通阳，又降逆。

②具泄满降逆之功者：枳实、厚朴、桂枝。枳实泄胸中之气滞，厚朴泄胁下之气滞。

③酒性上升，不宜于气逆上冲之证，故不用。

（2）人参汤

①方中白术、干姜温理中阳以散寒化阴，人参、甘草守补中阳，益气补虚。

②中阳复位，升降自如，痞满自消，阴霾得散，胸痹即愈。

［注意事项］

（1）枳实薤白桂枝汤中之枳实四枚（中），折今约24克；瓜蒌一枚（中大）约50克。宜先煎枳实、厚朴，取其重浊以宽胸理气，避其辛燥耗气。

（2）人参汤偏于温燥，故外感发热，阴虚内热者忌之。

［比较鉴别］

人参汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤之鉴别见表13-2。

表13-2人参汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤之鉴别