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十一 远视（第3页）

（1）远视患者的处方原则：一般经验是用处方来缓解患者的主诉，即如果患者无症状而且未表现出调节集合的异常，则不需要给予戴镜只需进行随访观察；然而如果患者一旦有症状，就需要给予一定度数的镜片在远视矫正过程中，他们的年龄因素也很重要要注意参考因为随着年龄的增长调节逐渐降低，显性远视逐渐提高对于特定人群要采取特定的处方原则：

①刚出生到6岁：除非患儿表现出视力和双眼视功能的异常，抑制或学习成绩较差，否则显性远视即使达2D，3D都不需要矫正

②6～20岁：如果症状确实可给予正镜片矫正但一般主张保守观察如果都给予全矫，会由于习惯性的调节而出现视物模糊。由于年龄轻调节相对较强，正镜度数应做较大减量以利于适应。

③20～40岁的成人患者，屈光状态已经比较稳定。随年龄增长调节幅度逐渐下降隐性远视逐渐转换为显性远视如果出现症状，远距离可给予正镜片矫正度数可做适度减量；近距离则需全矫。

④40岁后，患者逐渐开始老视随着显性远视的增加，看近，看远都需要正镜片矫正。远距离可做少许减量近距离应予以全矫此年龄段可采用双光镜矫正。

⑤内斜：全矫，有可能需要附加度数。

⑥外斜：给予部分矫正以减少继发外斜的因素。

（2）睫状肌麻痹验光：当雾视（fogging）或其他方法都不能控制调节时，可以进行睫状肌麻痹与近视不同，远视患者可以通过自己的调节来部分代偿屈光不正，睫状肌麻痹验光常用于处理有配合困难的远视患者智障患者，注意力不能集中的儿童，年轻的远视患者以及癔症患者。“湿性”验光（wetrefra）就是指在睫状肌麻痹状况下的验光；而“干性”验光（dryrefra）就是无睫状肌麻痹状况下的常规验光。

通过湿性验光通常可以发现隐性远视，其反映的结果是一个相对准确的屈光状态但这个结果并不一定全部需要矫正它只是提供了一个起始值。正常眼休息状态时仍有张力性调节（toniodation，TA）以保持睫状肌一定的收缩，而远视眼由于长期处于过度调节状态，其TA要更大一些随着年龄的增长，张力性调节逐渐减少，显性远视量逐渐增大一般的雾视等方法并不能放松张力性调节。因此，两种类型验光的差异很大程度上就是张力性调节量的差异，必须从湿性验光的结果中减去一定量，这样才能提供在无睫状肌麻痹状态下的清晰视力。

年轻患者有较大的调节幅度，足够代偿高度数的远视在未矫正状态下这部分的调节力经常使用不同程度地演变为隐性远视，在干性验光过程中无法被放松。如果这时使用湿性验光结果，就会给患者额外的正镜片，而超额调节又处于活动状态，结果造成视远物模糊。这时需要在湿性验光结果的基础上进行适当的减量，以保留患者部分调节从而减少调节适应的问题。正镜片度数的减少一般是按照两种类型验光结果的差异程度来决定的。如果差异很小说明干性验光的结果已经包含了绝大部分远视量。减少量还可以根据湿性验光结果与患者原来配戴的老处方的差别来决定。如果差别很小患者的适应一般比较容易；如果差别很大则需要降低正镜片的度数以保证远视力的清晰以减少适应问题。

尽管使用睫状肌麻痹剂的目的是尽可能地麻痹调节，但往往并不能完全麻痹残余的调节（residentaodation）可以通过以下方法发现：当使用麻痹剂之后，作用达峰值时，让患者注视40cm处的标准视标如果患者可以看清说明残余的调节至少为2。5D这时加负镜片直到视标完全模糊为止所加的负镜片度数加上2。5D就是睫状肌麻痹剂没有完全麻痹的残余调节量

例如：一个患者湿性验光结果是+3。00DSOU配戴这个处方他可以看清40cm处的1。0视标。当处方变为+2。00DS（加负镜片）后患者看不清40的调节刺激（2。50DS）加上所加的负镜片（－1。001DS）绝对值之和3。50DS即患者残余调节量一般残余调节量不超过1。0D时，我们认为达到了睫状肌麻痹的效果如果患者不能看到40cm处的1。0的视标说明残余调节的量小于2。50D这时加正镜片直到视标恰能看清为止用2。50D减去所加正镜片的度数即残余调节量。

然而，当患者由于过度调节出现调节性内斜视时即使会降低患者的视力，也应该予以全矫通过镜片的矫正，调节性集合量降低从而缓解患者内斜的状况保证正常的双眼视功能，可用双光镜进行矫正。

由于睫状肌麻痹后调节机制不起作用，屈光检查时只有检影和主觉验光的结果是可信的。其他如隐斜、集合、近距离调节的测量都不能提供有效的信息。

从减轻适应困难同时获得较好矫正效果的角度出发有5个方面应再次强调，即睫状肌张力患者年龄病史、显性屈光不正以及残余调节量。临**，理想的睫状肌麻痹剂应该起效快，作用时间短并且残余散光量小如环戊通和托吡卡胺。其他麻痹剂如阿托品、东莨菪碱和后马托品更常用于一些手术前（如斜视），严重的调节张力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘连的情况但是使用任何一种麻痹剂都要进行残余调节的测量，这样可以清楚药物作用的效果。

角膜接触镜矫正

角膜接触镜矫正在远视患者，角膜接触镜的使用并不广泛，原因有：①出现症状需要矫正的远视患者通常为老年人，他们不要求美容，对于角膜接触镜的依从性较差；②年轻患者由于存在一定量的调节，即使出现症状需要矫正也不需要全天配戴，没有必要使用角膜接触镜当然，若患者符合角膜接触镜配戴的适应证或要求配适，也可以用角膜接触镜矫正。

屈光手术

随着近年科学技术的发展屈光手术仪器不断更新，手术技术也越来越成熟对于符合适应证并要求手术的患者可以考虑具体术式有：表层角膜镜片术（epikeratophakia），激光屈光性角膜切削术（photorefractivekerateyPRK）准分子激光角膜原位磨镶术（laseriomileusis，LASIK）等等。其中PRK远视矫正范围有限术后可并发角膜雾状混浊（haze）和屈光回退。LASIK可矫治远视范围大、手术预测性好且术后视力恢复快，不会发生雾状混浊但会带来一系列角膜瓣的问题：角膜层间上皮植入，角膜瓣游离皱褶等等。

相关资料

眼的调节处于静态时，近处物体反射的光线入眼后聚焦位置实际在视网膜之后，以致物体不能清晰地在视网膜上成像。主要由于眼球前后径过短，或者由于角膜及晶状体的折光度过低而造成新生儿与婴幼儿80%都属于“远视”。随着年龄增大，眼轴渐增长，但至成年后仍有50%的人不同程度的远视。远视患者为求得清晰的视力，无论视近视远都需要通过睫状肌收缩致晶状体变凸、折光力增强来进行调节，以使平行光线的聚焦位置前移于视网膜上。尤其在看近物时晶状体凸度很易达到它的极限，故低度远视患者主要表现为视近不清，阅读时常需把读物放远些才能适应。但高度远视患者反而喜欢将读物放在眼前很近之处，欲使目标在视网膜上形成较大的物像，于模糊中求辨认，产生一种形如近视的假像。远视的另一特点是易出现调节性视疲劳，表现为看书、写字时间稍长，便觉字迹模糊；休息片刻，可能好转，继续工作后又会感到模糊。远视眼应配戴适度的凸透镜，使平行光线首先变成集合性光线，然后在视网膜上形成清晰的物像。7岁以下儿童的轻度远视属生理现象，不必配镜。

远视是平行光线进入眼内后在视网膜之后形成焦点，外界物体在视网膜不能形成清晰的影象。病人主观感觉看远模糊，看近更模糊。用凸透镜矫正远视。轻度的远视，通过晶体的调节，主观感觉不明显。随着年龄的增大，调节力下降，视疲劳，视物模糊等症状慢慢表现出来。

预防

远视眼的视力可因远视程度的深浅及年龄的大小而有近、远视力正常或近视力差，远视力好，或者远近视力均差几种情况。远视眼易产生视疲劳、近距离工作或阅读时间不能持久，应验光检查，然后配适宜的凸球面透镜即可以解决。对于青少年远视眼又有内斜者一定要滴睫状肌散瞳验光配镜。凡是发现有斜视的儿童，应及早来医院检查，散瞳验光配戴适宜度数的眼镜，有利于视力提高，矫正部分斜视及防止弱视产生。

常见质疑

屈光性弱视：一般女儿发生在高度远视且未在岁前给予适当矫正的儿童优秀这类弱视神奇可以通过马上检查及早发现并完全矫正同时给予适当视觉训练加队可以达到良好的治疗坚决效果暂时。

内斜：①集合和调节是联动的当调节发生时必然出现集合调节所诱发的集合的量取决于精湛患者的ACAACA因人而异远视者通常较高②远视者未进行屈光矫正时无数为了获得清晰视力在远距工作时就气愤开始使用调节近距工作时使用更多的调节产生内隐斜或内斜如果内斜持续存在就会出现斜视性弱视。

远视眼常伴有小眼球浅前房因此远视者散瞳前要表示特别注意大夫检查前房角另外远视眼的眼底常可见视**小色红边缘不清女儿稍隆起类似视**炎或水肿但矫正视力郁闷正常或与以往相比无变化视野无改变长期观察眼底无改变称为假性视**炎。

远视眼用凸透镜矫正轻度远视如无症状药品则不需矫正如有视特需疲劳和内斜视即使远视度数低也应戴镜中度远视或中年以上远视者应戴镜矫正视力消除视疲劳开药及防止内斜视的发生。