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第五章 舌苔 观苔质苔色了解内脏虚实（第2页）

除风热感冒等外感邪热的表证之外，某些内里性疾病（脏腑实热证）在病情轻浅时，也可表现出薄黄苔的舌象，例如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、胃窦炎等疾病的初期。

另外，薄黄苔还是提示表邪入里的舌象。

一般来说，像风热感冒之类的表热证多因感受风热、风温之邪而发病，但也有很大一部分感受风寒之邪，延误治疗，郁而化火，或体质偏阳气盛者，转化为表热证。如在生活中，有一些人素日体质健壮，感受外寒时，或不当一回事，或治疗不及时，当寒邪由表入里化热，就会出现淡红舌黄白苔。这是因为风寒由表入里，由肺入胃，舌心属胃质本黄，故邪入胃腑则显舌心黄苔。如果黄苔进一步发展转成灰黑苔，则是病情恶化预后不良。这也说明久病迁延不愈，则容易酿成大病，提醒大家有病要及时就医，不要抱着扛扛就过去了的侥幸念头。

对于外感风寒，化热入里，出现发热重，恶寒轻，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪等症状者，可以选用柴葛解肌汤解肌清热。柴葛解肌汤组成及服用方法为：柴胡12克、干葛9克、甘草3克、黄芩、9克、羌活6克、白芷6克、芍药6克、桔梗6克，诸药加生姜3片，大枣2枚，石膏12克，水煎早晚温热服用。

柴葛解肌汤温清并用，侧重于辛凉清热；表里同治，侧重于疏泄透散，将邪热向外疏导。在服用时需要注意的是，它和一般辛凉解表以治风热表证之方，当有区别，如果寒未入里，用此汤容易引邪入里，加重病情，对于大便秘结者也不宜使用本方。

舌苔薄黄，发热重，恶寒清，是辨别寒邪是否入里化热的辩证重点。

厚黄苔为热盛伤津之象

厚黄苔的舌象为舌苔黄而干涩，颗粒粗而疏松，满舌厚积，舌质红绛。此舌象为里热亢盛，热盛伤津之象。

此种舌象在临**有两种情况出现：

一种是外感风热或瘟疫初起入里化燥伤津，其舌苔的演变是由白到黄，由润发燥，直至全舌厚黄干苔，是为脏腑大热之证。《舌鉴辨正》说：“黄干舌，全舌干黄，脏腑均大热，有病皆属里证，不论伤寒杂病，见此舌即为实热。”这种舌象的舌质，在疾病演变过程中，由淡红色逐渐转成鲜红色。这种因邪热炽盛而致津液被耗的厚黄苔舌象，其本为实热证，因此，在治疗时可以辩证施治选择清热生津，苦寒攻下为主。

而另一种情况，多见于大病初愈之时，病情逐渐好转，苔由厚转薄，由深黄色变浅黄，舌质由绛转红，但舌苔始终干燥少津。这是因为邪热虽退，而津液不能速生的一种津亏液少的病态反映，这种舌象的舌质往往瘦小，望之津亏液乏。对于这种津液亏少，热虽退而苔无液润的舌象，其本是阴虚证，在治疗的时候应以袪邪扶正、生津增液为主。

对于此种热盛伤津之证，可选择增液承气汤，以泻热清里，增液润燥。增液承气汤方药组成及服用方法为：玄参30克、麦冬24克、生地24克、大黄9克，芒硝5克，诸药水煎，分两次服用。增液承气汤来自于承气汤加减，本方滋阴增液之中又能泻下热结，对于阳明温病，热结阴亏，大便秘结，口干唇燥，舌苔薄黄而干，脉细数等病症都有很好的疗效。因以方滋阴增液之力较强，对阳明腑实证宜用大承气汤，阳虚便秘者也不宜用本方。另外，泻下剂大都耗损胃气，得效即止，切勿过量使用。

厚黄苔热盛伤津者，在平日里可选择一些清热解毒、生津止渴的药物，如金银花、连翘、薄荷、金盏银盘、**等与绿茶一同饮用。饮食要以清淡为主，少食辛辣、煎炸、熏烤、油腻的食品，多食西瓜、梨、西红柿、萝卜、鲜藕等性凉多汁的食品。

黄厚腻苔为痰、湿热毒或食积化热

黄厚腻苔的舌象为舌色鲜红，舌面上涂布一层黄色舌苔，色深黄或浅黄，多黏腻，呈似干未干的状态。

苔黄为热，苔腻为湿、为痰、为食滞，黄厚腻苔多为体内湿邪或痰浊蓄积化热，或外感温热之邪侵犯脏腑，或有食积化热者。一般来说，舌苔越厚病邪越重，苔色越黄，热邪越重。

患者李某，36岁，货车司机，半个月前出车时感觉疲乏、食欲不振，恶心，尤其厌油，胁痛、腹胀、尿黄。隔三天后到医院就诊，经肝功能检查：黄疸指数13，谷丙转氨酶126单位。西医诊断为“急性病毒性黄疸型肝炎”，即在某医院住院治疗，住院期间采用保肝和支持疗法，并服中药20多剂，病情未见好转，继而出现腹水，昏迷。经各种急救处理，仍未见效，病情危重，出院后找到我求治。

我见其面目、周身俱黄，舌苔黄厚腻，口苦且口中黏腻，胁痛腹胀，脉弦滑数。断定其因嗜饮酒，或嗜食厚味，损伤脾胃，水谷不化，湿浊内生，湿从热化，酿生邪毒，蕴遏交蒸，瘀郁于肝，湿困于脾胃，表现为“肝热脾湿之候”。因其苔色黄，黏腻程度极稠厚，是湿重于热，痰涎之邪亦重，治疗时应以解毒、清热、渗湿法为重：湿祛则热无所依，清热则湿易利。当即我为其开出大剂量的茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减，以清化瘀毒、调养肝脾。

茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减方组成及用法：茵陈15克，大黄10克，栀子10克，黄柏10克，水煎服，每日2剂。

服用上药10天后复诊，病人已经黄疸减退，腹水明显消退，能自行行动，于是将原方药量减半，每天服1剂。

再过15天三诊时，黄疸基本消退，精神好转，食欲增加，病已经好了六七成，于是将方药量再减半，再配合保肝西药同时调理，再过半个月后复诊查肝功能恢复正常，至此，病已痊愈。患者休息半年后能继续出车送货。随访8年，一直身体健康。

黄厚腻苔的出现，提示为痰热、湿热病证，对于此种舌象所提示的病症一般应以清热、化湿、袪痰为主要的治疗方法。在平日也可以用一些中药食材制作食疗方，如栀子、蒲公英性味苦寒，具有清热解毒、利湿退黄作用，可用于治疗湿热引起的黄疸，肢体困倦乏力，口苦，目赤等症状；鸡骨草、天花粉、芦根等性寒，可清热泻火，生津除烦，利湿，可用于热邪较盛或湿偏重者；枇杷叶、薏苡仁可以清热健脾，化痰排脓，可用于痰热壅盛者；芹菜是常见的蔬菜，具有清热解毒，生津利湿的作用，长期食用可治疗高血压、高血脂。

另外，在某些特定的人群中，也可以出现此类舌苔，如肥胖、高脂血症及脂肪肝患者，因其体内营养物质过剩，宿食积于胃肠化热熏蒸于舌面而致。因此，此类患者在日常生活中，应改变饮食结构和饮食观念，严格控制饮食，减少高脂肪、高胆固醇的摄入，晚餐应量少而清淡，以蔬菜为主；生活起居要有规律，戒烟、禁酒；多喝水，多饮绿茶，多吃富含维生素和高纤维的蔬菜，如芹菜、苦瓜、丝瓜、木耳、银耳、山楂、萝卜等，配合适当的运动。

灰、黑苔主里证、重证

灰苔是指舌苔呈灰色，包括灰白苔和灰黄苔两种，是舌苔由白苔或黄苔向黑苔转变的中间状态。黑苔较灰苔颜色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来。

灰、黑苔一般是主里证，重症。严格说，舌苔灰与舌苔黑之色泽、主病不尽相同。然苔色渐黑即为灰；苔色深灰则为黑，苔灰主病略轻，苔黑主病较重，随病情发展与转归，两者又密切相关。一般黑色愈深，病情就愈重。

灰苔见于慢性疾病，或者久病者，有寒热之分。苔灰白且润滑，与白苔兼见或由晦暗白苔转化而来，多为痰饮内停，或寒湿日久；苔灰黄而干或兼见黄苔，多见于脏腑实热，阴虚火旺，热炽伤津。

临**，舌见黑苔常为凶兆，多见于疾病严重阶段，主里证、重症。或为极热，或为寒盛。苔的润燥是鉴别黑苔寒热属性的重要指征。若苔黑干燥，舌质干裂起刺的，多为里热已极，热炽津伤；若苔黑而润，舌体胖大，是属阳虚阴寒，痰饮寒湿内阻。

灰黄干苔属热极伤阴

灰黄干苔的舌象为舌质淡红，上铺灰黄干苔，望之少津，其形成原因是热盛内结而致。

灰苔与黄苔同时并存时，黄苔、灰苔因部位不同而主病也不同。若舌尖灰苔而舌根黄苔，属温病初起即已入里，内传阳明胃经，里热炽盛上灼心肺，舌尖候上焦之位，心肺受之舌尖反映最灵，因而，舌根仍黄苔而舌尖已转灰。若舌根灰而舌尖黄，则属胃肠燥热伤津，肝肾阴亏所致，肝肾为下焦，而舌根为下焦之外候，故舌尖黄而舌根灰。

对于灰黄干苔分布的情况，可以预知心肺和肝肾阴液亏损的情况，在治疗时除运用清里泻热的方法，同时也应配以滋阴增液之品。如心阴不足可用麦冬、百合、莲子、桂圆肉、小枣、小米、茯苓泡水饮或煎汤，或熬粥做羹均可，还可制作甘麦莲枣汤饮用，取甘草6克、淮小麦15克、麦冬10克、莲子15克、大枣30克，将甘草，淮小麦，麦冬三味药先煎汁取渣，用药汁煮莲子、大枣服用，能起到清心安神，养阴润燥的作用；如肺阴不足可常吃百合、银耳、杏仁、藕、沙参、麦冬，或服养阴清肺丸来调理；如肝阴不足，可用枸杞黄精泡茶饮用以滋补肝阴，也可服杞菊地黄丸，或生地15克、白芍10克水煎服，均可滋补肝阴；如肾阴不足，可服六味地黄丸，平时用枸杞、生地泡水饮，以滋补肾阴。

另外，因灰黄干苔者多属慢性病患者，热邪日久，耗伤气阴，阴津亏少，则口干口渴，倦怠乏力，五心发热，夜间潮热，大便干燥，小便短少黄赤，喜凉食。因此，患者在平日要多增加水分的补给，宜多食清凉多汁的瓜果蔬菜，以补充维生素、纤维素，保持大小便通畅，也可选用一些清热养胃生津之品，如玉竹、沙参、枇杷、山药、扁豆等食材制作成食疗方食用，以清热生津。

黑苔主热极、寒盛之病

黑苔大多由黄苔或灰苔转化而成，表明了病情极其严重。苔黑而干燥，舌质红绛，为热盛津亏；舌尖苔黑而干燥，为心火盛；苔黑而润滑，舌质淡白，为阳虚阴寒极盛。

《舌鉴辨正·黑舌总论》认为：“凡舌苔见黑色，病必不轻，寒热虚实各证皆有之，均属里证，无表证也。”因此，无论是黑而干燥苔，还是润滑苔，皆属里病，病情一般较重。但有些长期吸烟者的舌苔也会呈黑色，应当与之区别开来。

不少肿瘤患者，在患癌晚期，都会出现黑色舌苔。若黑灰滑腻苔，为寒湿浊邪停于胃肠之象，主寒饮痰湿。湿痰郁热，治宜温中燥湿，芳香清化；若黑苔分布于舌之左右，中为白苔，舌色正，干、润适中，为寒实证，为中焦虚弱，外袭之寒邪入于胃腑，致饮食停积不运；主病：中焦寒况；脾胃实热，当温中散寒。临床多见于慢性喘息性支气管炎、肺气肿、肺癌、胃癌等病人的舌象。此类舌象的病人一般病情较复杂，治疗宜按辨证施药。

另外，一些高热病人也会有黑苔舌象。曾有学者通过观察得出结论，70%以上的患者在发热的过程中出现黑苔，高热退后黑苔也会消退，但第二次发热时，黑苔又会重复出现，并且发热时间越长，出现黑苔的可能性就越大。现代医学研究认为，这种现象多半是因为在出现黑苔的患者中，有一半病例是由各种炎症感染所引起的，包括肺炎、肾盂肾炎、坏疽性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、下肢静脉炎、化脓性骨髓炎、盆腔炎及败血症等。黑苔的形成是在温热病后期，因里热炽盛，热从火化，津液损伤，苔色由黄而转黑，从而形成干燥黑苔的原因不谋而合，再一次证实了黑苔常出现于疾病严重阶段。

又据近代研究，阿狄森氏病也可见黑苔。阿狄森氏病又称慢性肾上腺皮质功能减退症。本病的最大特点就是会在皮肤、粘膜处出现棕黑色色素沉着，如皮肤外露部位、关节皱褶处明显色素沉着，同时口腔、唇、舌、颊粘膜均有色素沉着，因此，本病不仅会出现黑苔，并且舌体也会呈现出黑色。同时，本病除皮肤表现外，还有疲倦、精神萎糜、食欲不振、头晕、心悸、血压降低、恶心、腹痛等症状，记忆力减退，思想不能集中，抑郁，烦躁等症状。

本病在中医临床中属于“黑疸”的范畴。根据临床所见，中医辨证为肾阳虚衰，阳不化水，痰浊内阻所致。故此病应以补肾益虚，扶元阳，逐寒湿为治则，治宜选择四逆肾气汤和左归丸加减方，都是很好的温补肾阳的方药。