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第一节 腹满（第8页）

大黄三兩附子三枚（炮）細辛二兩

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，進一服。

［主方分析］

方中附子辛热温通，祛脏腑寒；细辛散寒止痛。同用大黄，则其寒性受制，而存其走泄通便作用（本条应有“大便不通”）。全方温阳祛寒以散结，通便行滞以除积。

［注意事项］

（1）服药以后，“如人行四、五里”即半小时左右再服药一次，以增强药物功用，使尽快发挥治疗效果；阴虚便秘者忌用。

（2）《备急千金要方》的温脾汤（大黄、附子、干姜、人参、甘草）和《本事方》的温脾汤（厚朴、干姜、附子、大黄、桂心、甘草）即从本方裁减而成，在药物配伍方面，对于虚寒较甚而积滞内停者更为周到，临证时可作为参考。

［比较鉴别］

大黄附子汤证与麻黄附子细辛汤证鉴别见表14-7。

表14-7大黄附子汤证与麻黄附子细辛汤证的鉴别

【临床应用】

［应用要点］

（1）本方常用于各种腹痛病证，如消化系统的肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、消化道溃疡、慢性溃疡性结肠炎、痢疾、寒疝等；还可用于病机属寒实内结的慢性肾衰、尿路结石、睾丸肿痛、牙痛、梅尼埃综合征、坐骨神经痛等。

（2）临证加减

①色瘅者，身黄，额上微黄，小便利，大便黑，此因**过伤，血蓄小腹而发黄，故小腹连腰痛，本方去细辛加肉桂（《张氏医通》）。

②少腹及脐旁，或脐下拘挛急迫而绞痛者，本方加芍药、甘草有大效（《腹证奇览》）。

③治疝气，本方酌加川楝子、小茴香、木香、橘核、荔枝核、山楂、延胡索等，以增加散寒止痛之力。

④腹胀满，加厚朴、木香以加强行气导滞之力。

⑤体虚或积滞较重，改用制大黄，以减缓泻下之力。

⑥大黄附子汤加味亦可用于治疗风、寒、热、虚所致之牙痛。属实热者大黄宜生用后下，风热虚火者宜酒制久煎，火盛便溏者宜久煎。一般风寒牙痛以细辛为君；风火胃火牙痛以大黄为君。加减法：风寒者加白芷、防风、独活、苍耳子；虚火者加生地、玄参；风热者加谷精草、防风、僵蚕；龈红掀赤者加银花、连翘、山豆根、牛蒡子；肿胀血瘀者加牡丹皮、赤芍、川芎、牛膝。

［医案举例］

沈某，男，58岁。去年胃切除术后，运化尚弱，今午饭后饮食较多，脘腹即觉不适，逐渐发生痛胀，傍晚出现呕吐，大便三日未解。经检查诊断为急性肠梗阻。面色苍白，手足厥冷，舌淡胖，苔腻，脉沉紧弦。证属寒实内结，腑实不通，大黄附子汤加减以通下寒积：生大黄12克，炮附子、干姜、姜半夏各10克，服后大便得通，痛呕遂止。本方在《金匮》中为三药同煎，临床用于急腹症，一般以大黄后下为佳。

［俞凡先．运用仲景泻下方治疗急腹症体会．浙江中医杂志，1983（4）：171］

三、预后

【原文研读】

［代表原文］

病者痿黄，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。（4）

［白话语释］

提要

论述寒实内结、里阳衰竭的危候。

语译

病人肤色枯黄，黯淡无泽，烦躁，口中不渴，这是寒实之邪结于胸中，如再出现下利不止，就是危重之证。

阐释

痿黄为脾气衰败而其色外泛。口不渴为里无热，无热而烦躁，为阳微阴盛，胸中寒实内结。再见下利不止，属中阳败绝，邪盛正衰，正不敌邪，故属死证。

【临床应用】

躁有阴证和阳证之别，若属阳躁，则面色正赤，口渴便秘脉实，苔黄躁；若属阴躁，则面色萎黄，口不渴，脉弱，舌苔津润，或兼下利。阴躁的治法，可用大剂附子理中汤加赤石脂，以回阳固脱，或可挽救；若属老年体弱、久病，见躁扰不宁，神志不清，属于阳气将绝，阴精将竭之阴躁，确属难以挽救的恶候。