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第一节 腹满（第4页）

［主方分析］

重用厚朴为主药，行气除满；枳实行气止痛；大黄后下，泻热通便。

［注意事项］

脾胃虚弱，寒结气闭，孕妇及体虚者忌用。

［比较鉴别］

厚朴三物汤与小承气汤的比较见表14-2。

表14-2厚朴三物汤与小承气汤比较

【临床应用】

［应用要点］

（1）常用于治疗肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎、胃扭转、胆道蛔虫症、十二指肠壅积症、食物酸酵性肠炎、急性肠炎、下利后重腹胀等见上述证机者。

（2）临证加减

①伴有胁肋疼痛明显者，加川楝子、延胡索，以增其疏肝止痛之力。

②腹窜痛，攻冲不定，加木香、乌药、沉香、郁金，以助理气止痛之功。

③肠腑气滞加莱菔子；气滞血瘀加桃仁、丹参、赤芍；热结阳明加芒硝；寒凝肠腑加附片、细辛；蛔虫梗阻肠道加槟榔、川楝子、花椒；食滞肠胃加山楂、麦芽、莱菔子。

［医案举例］

某男，57岁，1993年3月20日就诊，有胃痛史20余年，间歇性发作，伴烧心反酸，有时大便呈黑色。4天前突然发热恶寒、头身疼痛，2天后寒热渐平，但腹痛胀满，呈阵发性加剧，呕吐频作，每因进食或饮水而诱发，呕吐物初为食物和黏液，后为黄绿色**，经X线腹部透视，发现肠腔内有大量气体和液平面。诊断：“完全性单纯性肠梗阻。”建议立即手术治疗，病人惧怕手术，邀吾师赵广安诊治。症见：患者烦躁不安，腹胀、疼痛，自觉有气体在腹内冲动，达右上腹时疼痛剧烈，大便2天未行，亦无矢气，小便量少色赤。切诊腹痛拒按。听诊肠蠕动音高亢。舌质略赤，苔黄燥，脉沉滑。辨证：初为寒邪袭表，入里化热，与胃肠郁热搏结，致使肠道燥屎内结而腑气不通。《金匮要略》云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”急用厚朴三物汤通腑下气、泻热导滞。处方：厚朴100克，枳实30克，大黄15克（后入）。水煎分2次服。1剂后腹中矢气频频，随后泻下燥屎及黏液。3剂后诸症消失，再予健脾和胃药3剂调理而愈。

［张宗圣．中药治疗泻下后津伤便秘47例．山东中医杂志，1997（8）：375］

（三）里实积胀俱重（大承气汤证）

【原文研读】

［代表原文］

腹滿不减，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。（13）

［白话语释］

提要

论述胀积俱重的腹满证治。

语译

病人腹部胀满甚剧，呈持续性不见减轻，即使减轻一点，也微不足道，病人也感觉不出，这是里实证，应用攻下之法治疗，大承气汤主治。

阐释

本条可和本篇第3条互参。虚寒腹满，内无积滞，其胀满时有减轻，而本条腹满为实热与燥屎内结，有形之邪积滞于内，故胀满疼痛持续不减。“减不足言”一句，意为“虽减而不足云减”，即强调了满痛持续状态。大承气汤为阳明腑实证的代表方。本条原文抓住主症，叙症简略，当参阅《伤寒论》中相关的原文。

【原文解析】

［主要脉症］

参见痉病篇。

［比较鉴别］

以上所出四方，均为实热性腹满胀痛的证治，以泄热攻下取效。仔细分析，大承气汤证最为典型，其证属胀积俱重，满痛多绕脐而作；厚朴三物汤证则属胀重于积，其满痛多偏于中脘。厚朴七物汤证和大柴胡汤证，阳明里实同而相兼之证异，故治疗上有兼用发散太阳及和解少阳之不同（表14-3）。学习时当注意对以上四方证的具体表现加以补充。

表14-3实证腹满四方的比较

【临床应用】

［应用要点］

以痞满燥实四症及脉实为辨证要点，本方为峻下阳明实热积滞而设，原方厚朴用量倍于大黄，但后世医家运用本方，亦有大黄重于厚朴的。如痞满燥实俱重，可按原方比例，如痞满轻，可减轻厚朴运用。同时还应注意本方加减：若俱痞满实证，而燥实未俱，去润燥软坚的芒硝后，方名小承气汤；仅具燥热内结而无痞满之证，本方去枳、朴加甘草，取其和中调胃，下不伤正，方名调胃承气汤；若痞满实俱重，而气胀明显，本方加桃仁、赤芍、莱菔子，改枳实为枳壳，以加强下气除满消痞、活血化瘀之力，方名复方大承气汤。本方为泻下峻猛，中病即止；过则伤耗正气；孕妇禁用。煎法注意硝、黄后下，久煎会减缓泻下作用。