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第三节 证治02（第8页）

［应用要点］

桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤可治疗慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病心衰等，辨证属于体虚寒饮蕴肺而无外感者。如肺卫气虚，可加桂枝、芍药、

表16-5饮气上逆与冲气上逆的比较

黄芪；饮盛作喘，可加葶苈子、厚朴；阴盛阳微，可加人参、附片。

屠某，男，54岁。1981年2月18日诊。患肺心病已十年，近日又感寒复发。症见恶寒喘咳痰鸣，面色灰暗，白睛布满血丝，唇舌青紫，双下肢水肿，胸腹痞满，痰稀量多，舌苔滑腻，脉弦数。此为阳虚饮停，气滞血瘀。治宣温阳化饮，宣肺平喘。处方：附片（先煎）、杏仁各15克，茯苓25克，炙甘草、干姜、细辛各10克，五味子6克，法半夏12克，葶苈（包煎）、厚朴各10克。服1剂后，恶寒去，喘咳减轻。上方去葶苈，加人参10克，车前仁30克（包煎）。服4剂后，水肿全消，唇舌暗红，但动则心悸，咳吐白稠痰，食欲欠佳，脉弦缓，苔白腻。治以益气健脾化痰，用六君子汤加三子养亲汤，服2剂后，食量增进，喘咳已除。乃用金水六君煎加红花、赤芍、人参蛤蚧散和金匮肾气丸善后。两年后随访，身体健康无复发。

［张汇泉．苓甘五味姜辛半夏汤治疗肺心病．四川中医，1985（12）：24］

5．苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤证

【原文研读】

［代表原文］

水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黄發其陽故也。（39）

［白话语释］

提要

承前论述体虚支饮兼形肿的治疗。

语译

服用苓甘五味姜辛半夏汤后，水饮消除，呕吐停止，但病人身体浮肿的，应用前方加杏仁主治；这个证候本来应该加入麻黄，但因为病人手足感到麻痹，故不宜加入；如果违反了禁忌而用麻黄，病人就会手足发凉，这是因为病人血虚，麻黄又能发汗使病人亡阳的缘故。

阐释

服苓甘五味姜辛半夏汤后，胃中寒饮得化，呕即停止。但支饮未愈，胸膈水饮未除，若影响肺气宣降，通调失职，饮泛肌肤，就会身形浮肿。这时可于前方中加杏仁，宣降肺气，俾水道通调，形肿自消。肺卫郁滞，饮泛肌表，多首选麻黄发汗宣肺以散饮消肿，但患者已有气血虚手足痹的现象，故不能用麻黄。若不顾体虚而用之，定会引起厥逆之变，因为本血虚气少，又用麻黄发散开泄，必耗阳伤阴。

【原文解析】

［主要脉症］

肺寒支饮，痰多清稀极易咳出，胸闷呕逆，心悸头眩，头面虚浮形肿，体质虚弱。舌苔白腻或白滑，脉沉弦滑，尺部无力或浮数乏力。

［病机］

阳虚寒饮，肺卫气滞。

［治法］

温阳散寒，宣降肺气。

［主方］

苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方

茯苓四兩甘草三兩五味子半升乾薑三兩細辛三兩半夏半升杏仁半升（去皮尖）

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

［主方分析］

［注意事项］

本方在苓甘五味姜辛半夏汤的基础上，除加了一味杏仁以宣肺利气外，又将干姜、细辛的用量增至三两，意在加强本方温化寒饮之力。从上方的减量与本方的加量，可见仲景用药加减灵活，不仅针对药味，而且包括药量。

【临床应用】

［应用要点］

本方可用于阳虚寒饮蕴肺引起的喘咳，如慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺水肿、肺心病、风心病、渗出性胸膜炎等。亦可与五苓散合用，治疗阳虚水气内停的腹水、胸水。慢性肾炎急性发作，症见面色苍白、咳吐清稀痰、浮肿、少尿等，也可用本方治疗。若伴有血尿，应与四物汤合用。本方与香苏散合用，对鱼虾等过敏所致的外源性哮喘亦有效。

［医案举例］

赵某，男，70岁。1979年11月26日初诊。主症：咳嗽喘累，痰白色不爽，反复发作。临冬加重15年。现有头昏眩晕，胸部紧张，纳食不佳，活动之后，喘累加重，时冷时热，苔薄白质红，脉浮数乏力。辨证为阳虚痰饮，法当温阳化饮，方用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。处方：茯苓15克，甘草3克，五味子9克，炮姜9克，细辛3克，半夏9克，杏仁12克，加北沙参24克，苏梗12克，苏子15克。服3剂，诸症减轻。后以六君子汤加炮姜、五味子，调理善后。两年中观察，间有外邪复发，仍宗上方化裁治之收效。

［刘立新．学习《金匮》用小青龙汤及其变方治喘咳

的体会．成都中医学院学报，1982（2）：39］

6．苓甘五味加姜辛半杏大黄汤证

【原文研读】