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第三节 证治02（第7页）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

［主方分析］

因本证由桂苓五味甘草汤证变化而来，所以在该方基础上作相应调整，冲气已平，遂去平冲降逆的桂枝；寒饮在肺，故加温肺散寒化饮止咳的干姜、细辛，干姜守而不走，既能温中阳，又能除肺寒化痰，《神农本草经》用治胸满；细辛之辛温走而不守，既能散沉寒，又能祛伏匿之寒饮，《神农本草经》用治咳逆。加干姜、细辛之目的，是专门针对咳嗽、胸满症而设，此即所谓“药随证转”也。仍用茯苓利水消饮，合甘草以培土制水；五味子酸收以敛肺止咳。如此配伍，使寒饮得蠲，胸阳舒展，肺气肃降，则咳、满自除。

本方姜辛味同用，开合相济以镇咳泄满，正是仲景配伍独到之处，亦为后世治寒饮咳喘之所本。

本方的配伍颇具特色，化饮而无麻黄、桂枝的辛散，祛邪却无伤正之弊，较小青龙汤缓和得宜，是治疗体虚支饮的基础方。

［注意事项］

（1）方中五味子半升，约45克；若以一两合今15．625克计，于姜与细辛当各为47克，则三药之量相差不大。故姜、辛与五味子配伍，若量大则耗损肺气，反之若五味子过重，又留恋邪气。临证当据寒饮的多少，考虑三药的比例。

（2）热饮郁肺气逆者，忌用。

【临床应用】

本方常用于体虚寒饮蕴肺引起的久咳不愈者，如慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。如恶风、鼻塞、咽痒，可加苏叶、防风、杏仁；咳甚似喘，可加少许麻黄；痰多清稀，可加桂枝。久咳者，可加紫菀、款冬花；年老体弱者，酌加冬虫夏草。

4．桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤证

【原文研读】

［代表原文］

咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾薑爲熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，爲支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復内半夏以去其水。（38）

［白话语释］

提要

承前论述服苓甘五味姜辛汤的两种转归及其治疗。

语译

咳嗽与胸满已止，却更复渴和冲气复发的，这是因为细辛、干姜属热性药物，服了应当口渴。如果反而不渴的，是有支饮的缘故；患支饮病的理应头目昏晕，昏晕的人必定呕吐，呕吐的再加半夏以去水饮。

阐释

服苓甘五味姜辛汤后，咳满消除，为肺中寒饮渐化之征。若又见口渴及冲气复发，是因干姜、细辛温热太过，化燥伤津，辛散耗伤阳气，以致引发冲气上逆，此时宜再用桂苓五味甘草汤敛气平冲。若口不渴，表明支饮尚未治愈，因为苓甘五味姜辛汤是温肺化饮之剂，服后饮化阳复，按理应当口渴。由于饮邪仍在，浊阴上逆，还会出现昏冒、呕吐，这是胸膈水饮未尽，又扰及胃，故于苓甘五味姜辛汤中加半夏化饮降逆，和胃止呕。

【原文解析】

［主要脉症］

肺寒支饮，咳嗽痰多，清稀色白，口淡不渴，头晕目眩，胸满呕逆，或面目浮肿；无伤寒表证。舌苔白腻或白滑，舌质淡，脉沉弦滑。

［病机］

阳虚寒饮，浊阴上逆。

［治法］

温阳散寒，降浊化饮，和胃止呕。

［主方］

桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方

茯苓四兩甘草細辛乾薑各二兩五味子半夏各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

［主方分析］

本方专为寒饮上逆而设。病家无冲气上逆，故不用桂枝。因其仍有水饮内停，故在苓甘五味姜辛汤温散寒饮基础上，再加一味半夏化饮降逆，和胃止呕，但病家已服过苓甘五味姜辛汤，故姜辛热药减量。

［注意事项］

（1）本方在苓甘五味姜辛汤的基础上，减少了干姜、细辛、甘草的用量，目的有二：一是防干姜、细辛温燥伤正，引发冲气；二是避免甘草甘缓滞中，于呕吐不利。本方祛饮之力不亚于苓甘五味姜辛汤，因为方中加了一味半夏化饮降逆。

（2）本方宜温服，有助阳化饮之功。热饮者忌用。

［比较鉴别］

饮气上逆与冲气上逆的比较见表16-5。

【临床应用】