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第三节 证治（第5页）

高某，女，32岁。1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油等四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2／3，其后即患腹泻。医院诊为“神经性腹泻”，中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦赢弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行。腹泻时无痛感。心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉深伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑。当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转甚。复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。衣老诊之，分析为留饮致泻，其根据有五：一是其正虽虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也；二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则腹满如故。如此反复作痛，痛苦非常。乃根据《金匮·痰饮咳嗽病篇》中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，定峻下留饮一法，用甘遂半夏汤：甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3．5克，蜂蜜150克，1剂。先煎甘草、半夏、白芍，取汤100毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎沸，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻7～8次。排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从未如此轻松。后竟不泻，调养一月康复。

［衣宸寰．久泻、急痧及瘀血发狂等治验．上海中医药杂志，1980（3）：17］

（五）肠间饮热成实（己椒苈黄丸证）

【原文研读】

［代表原文］

腹满，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黄丸主之。（29）

［白话语释］

提要

论述肠间饮热成实的证治。

语译

腹部胀满，口舌干燥，这是肠间有水气，用己椒苈黄丸主治。

阐释

本篇第2条云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。本条“腹满，口舌干燥”，其病因是肠胃转输不利，不能把当下行之水液全部下输**，致水饮留滞肠间，并非水气泛溢全身肌肤，故曰“此肠间有水气”，亦可见腹内“沥沥有声”。而且“腹满”明显，正属狭义痰饮。原文“肠间有水气”，而无泻利症状，与肺气郁结、饮邪化热、蕴结肠间、腑气壅塞密切相关；“口舌干燥”亦因肺气郁而不降，脾气不能散布水津上润所致，不能误为单纯的热结。可知本条病机为饮热交结于肠、气机不利之实证，治当**热涤饮，前后分消。用己椒苈黄丸主治。

【原文解析】

［主要脉症］

肠间有水气，肠鸣腹胀，口舌干燥，二便不利，或下肢微肿，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑或小数。

［病机］

饮热交结于肠，气机不利之实证。

［治法］

**热涤饮，前后分消。

［主方］

防己椒目葶藶大黄丸方

防己椒目葶藶（熬）大黄各一兩

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。

［主方分析］

本方防己“苦以泄之”，善于渗透、旋转肠间水气，椒目“辛以散之”，熏蒸水津上潮口舌，且除“心腹留饮”，二味辛宣苦泄，导肠间水气从小便而去；葶苈苦寒“破坚逐邪，通利水道”，凡水气停留一处，有碍肺降者宜之，与大黄相伍，攻坚决壅，由上而下，直泻肺与大肠痰热水气从二便而出。用蜜为丸者，甘缓以缓药力之猛并滋润脏腑。如此则前后分消，腹满自解。肺气得降，脾气得升，饮去而水津得以上潮，故方后日“口中有津液”，口舌干燥即解。方后又云“渴者加芒硝半两”，是说服此方而反渴者，为水饮久停、郁热内结之象，故于原方再加芒硝以软坚破结，取大黄推**之力，攻逐其顽固郁结的饮邪，使水去而脾气散津，口渴自解。此乃《内经》“热**于内，治以咸寒”之义。以蜜为丸，可缓和本方利导之性，使祛邪不伤正。先食饮服，有利于药物直达肠间，导邪下出。“稍增”，意在逐渐加量，不可过量，以免寒凉伤其阳气。

［注意事项］

本方为前后分消之剂，只适于饮邪内结实证。脾胃虚弱，饮邪停滞者，当禁之；攻下逐饮之法，当谨慎使用，可暂不可久，以免攻逐太过，损伤正气。本方条下特注明“先食饮服一丸”，是用丸剂并结合递增加量法，以达到峻药缓攻之目的。

［比较鉴别］

己椒苈黄丸与甘遂半夏汤、厚朴大黄汤皆为攻下之剂，所疗之证都属实，但有区别。甘遂半夏汤证是饮留胃肠，兼及膈间，饮邪有欲去之势，症见脉伏，欲自利，心下续坚满，病情较深痼，故因势利导，攻下逐饮。己椒苈黄丸证为饮热互结于肠，气机壅滞，以腹满，口舌干燥为主，伴大便秘结，故涤饮泻热，前后分消。厚朴大黄汤证是支饮胸满证，乃饮热交结上焦，影响胃肠气机之畅通，虽可有大便秘结，但以短气，不得卧，胸脘胀满为特点，治以逐饮**热，行气开郁为主。

【临床应用】

［应用要点］

（1）本方用于肝硬化腹水、肾炎水肿、胸腔积液、心包积液、肺心病心衰、不全性幽门梗阻、小儿咳喘、肠功能紊乱、慢性非特异性结肠炎、肺性脑病、乳糜尿、慢性前列腺炎、肠结核、脂肪肝等，属上述证机者。

（2）临证加减

①本方证二便俱闭者，加牵牛子。

②喘咳证为主者，合三拗汤，以开泄肺气。

③痰涎壅盛于肺者，合三子养亲汤，以化痰下气。