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第二节 虚劳病（第5页）

论述肾阴阳两虚的证治。

语译

虚劳症腰痛，少腹拘急不舒，小便不利的，用八味。肾气丸主治。

阐释

腰者，肾之外府，肾虚多表现腰部酸痛，劳累后加重。肾与**相表里，**的气化，依赖三焦的通调，特别是肾的气化作用，肾虚而气化失常，故少腹拘急，小便不利。所谓“不利”，或癃闭，或淋沥不畅，或尿崩，皆肾虚使然。方用八味肾气丸，补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，渗利水湿以护正，“乃补下治下之良剂也”（《金匮要略心典》）。

【原文解析】

［主要脉症］

肾气虚所致之腰痛腿软，下半身常有冷感、**、浮肿气喘、少腹拘急，小便不利，或小便反多，舌质淡胖，脉虚弱，尺部沉微。

［病机］

肾之阴阳两虚。

［治法］

补益肾气（滋肾阴、温肾阳）。

［主方］

八味肾氟丸方

乾地黄八兩山藥山茱萸各四兩澤瀉牡丹皮茯苓各三兩桂枝附子（炮）各一兩

上八味末之，煉蜜合丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

［主方分析］

桂附温经暖肾，振奋阳气，“阴得阳升则泉源不竭”；茯苓、泽泻引导废液浊水从小便而出；干地黄、山药、山茱萸、牡丹皮滋养肝肾精血，佐以清泻虚火，补阴之虚以生气，“阳得阴助则生化无穷”。

［注意事项］

（1）《金匮要略》载肾气丸各药用量悬殊较大，但临床用之，不必拘泥，应根据病情而定。若肾气不足，可守原方用量之比；若阳虚偏盛，桂附用量可多，其余可仿钱乙六味地黄丸加减法：“血虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山药为君；小便或多或少，或赤或白，茯苓为君；小便淋漓，泽泻为君；心虚火盛及有瘀血，牡丹皮为君；脾胃虚弱……山药为君。”

（2）《肘后备急方》、《备急千金要方》俱云：“常服去附子，加五味子”。因附子大辛大热，有毒，不宜长期服用，临证应加注意之。

（3）本方原是桂枝，后世改用肉桂。桂枝、肉桂虽同属温阳之味，但同中有异。桂枝善于通阳，其性走而不守，故对于水饮停聚，肾不纳气，下焦虚寒，真阳亏损者，用之为上。

原方中干地黄，唐《备急千金要方》仍用干地黄，至宋《太平惠民和剂局方》用熟地黄。因唐以后才有熟地黄制法。《本草纲目》：“《神农本草经》所谓干地黄者，乃阴干、日干、火干者。”近多用熟地黄。

［比较鉴别］

真武汤与肾气丸都可治疗小便不利证，真武汤所主小便不利，乃肾阳虚不能气化水液，水气泛滥机体内外，病以四肢沉重疼痛或浮肿为主要特点；而肾气丸所主小便不利，乃由肾阳虚弱，不能气化水液，复加肾阴不足，尿液乏源，既有阳虚，又有阴虚，病以少腹拘急，腰酸痛为主要特点，是其不同。

【临床应用】

［应用要点］

（1）肾气丸是补肾祖方、主方。凡肾脏之虚，如肾阴虚、肾阴阳两虚及肾虚累及他脏证候，皆应以肾气丸方法为主变通治之。后世医家师本方本法，结合临证经验，衍化出许多补肾良方（表10-3）。

表10-3金匮肾气丸的衍变应用

（2）临证加减

①本方证若阳虚较重，可去泽泻、牡丹皮，桂附之量稍增，桂枝改用肉桂，干地黄改用熟地黄；若阳虚水气内停，小便不利，或水肿者，可减地黄之用量，倍加附子、茯苓之量，以助温阳利水之力。

②肾虚耳聋：本方加五味子、磁石，去附子。

③肾不纳气喘咳：本方加半夏、牛膝、枸杞子、五味子、补骨脂、胡桃肉、沉香。

①慢性肾小球肾炎：水肿甚者，加薏苡仁、赤小豆；蛋白尿加蝉衣、益母草；血尿加小蓟、旱莲草；血压高者，加车前子、牛膝。

⑤糖尿病：烦渴多饮加天花粉、麦冬、石斛；消谷善饥加肥玉竹、玄参；尿频清长加黄芪、覆盆子；形瘦肌消加鹿茸、人参。

⑥尿潴留：尿线滴短而少加知母、甘草梢；欲尿不能加杏仁、通草；砂石阻滞加金钱草、琥珀（研冲）；排尿无力加高丽参、白术。

［医案举例］

张某，男，86岁，住某院。1960年4月25日会诊。患者腰背酸痛，足冷，小便短而频，不畅利，大便难，口干口苦，饮水不解，舌淡少津无苔，脉象右洪大无力，左沉细无力。脉证兼参，属阴阳两虚，水火皆不足，治宜温肾阳、滋肾阴，以八味地黄丸加减：

熟地黄9克，云苓6克，怀山药6克，杜仲（盐水炒）9克，泽泻4．5克，熟川附子4．5克，肉桂（去粗皮、盐水炒）1．5克，怀牛膝6克，破故纸9克。水煎服，加蜂蜜30克，兑服，连服3剂。

复诊：服前方，腰背酸痛、口苦口干均减，足冷转温，大便溏，小便如前，舌无变化，原方再服3剂。三诊：因卧床日久未活动，腰仍微痛，小便仍频，西医诊断为前列腺肥大，其余无不舒感觉，高年腰部疼痛虽减，但仍无力，宜继续健补肾气，以丸剂缓服。