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第三章 肾的透析和移植（第3页）

（1）血管通路的建立血管通路分两类：暂时性血管通路和永久性血管通路。后者是血液透析长期维持赖以进行的根本保证。

1）暂时性血管通路建立：a。直接穿刺，直接动脉穿刺可用足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉等。直接静脉穿刺可选用四肢浅表静脉如正中静脉、大隐静脉、股静脉等。b。中心静脉经皮插管，锁骨下静脉插管；股静脉插管；颈内静脉插管。c。动、静脉外分流（外瘘），目前已很少应用。

2）永久性血管通路：一般应用动、静脉内瘘。也可用长期中心静脉留置导管。

（2）透析膜透析膜的种类有多种。有铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜、聚丙烯腈膜、丙烯腈膜、聚氨膜、丙烯腈纤维膜、聚碳酸脂膜。

（3）透析液的选择常规血液透析液有碳酸氢盐和醋酸盐透液两种。目前，多用碳酸氢盐。虽然醋酸盐透析方法简便，相对较安全，透析效果较好，但其缺点为醋酸不耐受、透析中发生心血管不稳定及代谢性酸中毒的延迟纠正等。从代谢的观点来看，碳酸氢盐透析更符合生理要求，对心血管稳定性较好，血压控制较好，能改善病人的食欲，减少透析期间的症状。碳酸透析液制备比较麻烦，每次需新鲜配制，透析机要新式的或需附加设备。对有严重代谢性酸中毒、老年病人或心血管功能不稳定者、肝功能不全或因肺功能不全而导致的缺氧时，更宜选用碳酸氢盐透析。

（4）肝素化方法除少数特殊透析膜制的透析器外，大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝以保证血液在体外循环过程中不发生凝血。其方法有全身肝素化及局部肝素化（体外肝素化）两种。

全身肝素化方法简单，适用于无出血倾向的病人。首剂肝素剂量每千克体重0。5～0。8毫克，以后每小时追加6～10毫克。透析结束前1小时停用，除非有出血倾向一般不检测凝血时间。有出血倾向或有出血病史的病人可采用小剂量肝素（边缘肝素化）和局部肝素化的方法，或应用低分子肝素或无肝素透析的技术进行透析。

6。血液透析的并发症

（1）急性并发症

1）失衡综合征：失衡综合征是高氮质血症病人在血透开始l小时或数小时后发生。血液内与脑脊液内的尿毒素物质下降不平衡而引起的头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视物模糊、血压升高、肌肉**，重者表现为癫痫样发作，惊厥、木僵甚至昏迷。发病机制与血液透析后血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间pH值梯度增大即脑脊液中pH值相对较低有关。轻者不必处理，一般于透后数小时至24小时内症状逐渐缓解；重者给予高渗葡萄糖或3％氯化钠液40毫升，也可输白蛋白，或给予镇静剂及其他对症治疗。

2）低血压：透析性症状性低血压是最常见的并发症之一，其发生率为25％～50％。

发生低血压的原因：①透析器血液导管的充填量太大，脱水过快、过多或透析膜破裂后漏血使循环血量急剧减少；②低钠透析液及尿素等溶质的清除后血浆渗透压下降；③醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；④暂时性血容量下降，周围血管收缩力下降或无收缩反应；⑤透析膜的生物不相容性，诱导产生细胞因子如白介素1；⑥降压药物的作用及透析器内残留消毒剂等等。此外，透析中出现低血压也可能是心包积液、严重心律失常、急性心肌梗死、败血症等的并发症。

防治措施：①透析过程中监测血压、脉搏及观察一般状况；②防止过量超滤，根据干体重决定脱水量；③增加血浆渗透压，用含钠140～142毫摩尔／升透析液；急性低血压时，快速静脉滴注高钠盐水或高渗葡萄糖液，但过量可引起体重增加或加重心衰；④改善心功能，如充分透析、纠正贫血、治疗心包炎和冠心病等；⑤合理应用降压药，过量或长期服用可引起透析过程中的低血压，透析前停服降压药；⑥改变透析方法，若有严重的心功能不全，则应改作腹膜透析。

3）高血压：常见的原因有：①高钠浓度的透析液；②透析失衡综合征有时可引起血压升高；③超滤过快，启动肾素-血管紧张素系统，肾素分泌增加；④血透时紧张、恐惧；⑤透析用水中含钙、镁过高，引起硬水综合征；⑥使用促红细胞生成素。

防治措施：①防治硬水综合征；②脱水：每次透析的脱水量应达到病人的干体重，这是控制血压的主要措施之一；③监测血钠；④应用降压药物，如钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管扩张剂等。

4）**：**为血透常见的并发症。多发生在每次透析的后期，病人诉肌肉疼痛，以下肢腓肠肌**最多见，也可见于上肢及腹部肌肉**。其原因为除水量太多、太快造成容量不足，同时与血浆渗透压下降、组织缺氧等因素有关，病人往往伴有低血压。严重者用10％氯化钠溶液10～30毫升或50％葡萄糖常可迅速改善症状，也有少数病人酸中毒纠正后加重缺钙而引起肌肉**，用钙剂静脉注射有效。

5）心律失常：主要是由于血清钾、钙浓度的变化，其次是由于透析血压下降、冠状循环血容量减少，心肌缺氧所致。

防治措施：①监测透析前后血钾、血钠和血钙浓度；②纠正电解质紊乱，根据病情给予相应的治疗；③严重的心律紊乱应停止透析。

6）出血：尿毒症病人血小板功能低下，其黏聚性与凝聚性均降低，前列环素增加，全身肝素化等均可导致出血。常见有消化道出血、硬膜下出血、腹膜后血肿、脑出血等。透析过程中出现无法解释的低血压，必须考虑内出血。注意不同部位出血而致的相应症状，一旦明确有出血应立即停止透析，并采取相应的治疗措施。

7）低氧血症：透析可引起低氧血症。一般病人并不产生症状。在心、肺功能不全时可诱发低血压、心律失常。选择生物相容性好的透析器可防止发生透析相关性低氧血症。

8）透析器凝血堵塞：病人本身高凝状态或肝素用量不足所致，加大肝素用量可避免。

（2）慢性并发症

1）心血管系统：维持性透析病人的心血管并发症较常见，也是引起死亡的主要原因。包括有高血压、低血压、心力衰竭、心律失常、心包炎、冠状动脉供血不足、心肌梗死等。

常见的病因有：①肾脏病原有的长期高血压、贫血、营养不良及低蛋白血症、水电解质紊乱、酸碱失衡等导致尿毒症性心肌病变；②透析病人高钙血症、低钙血症导致继发性甲状旁腺功能亢进及心肌钙质沉着；③营养不良、免疫力低下易发生病毒感染、心肌病变；④动、静脉内瘘的分流可增加病人的心脏负担；⑤透析的血流动力学改变；⑥老年病人心功能不全或冠心病；⑦高脂血症；⑧透析不充分。

防治措施：①针对病因进行治疗；②加强透析，适当地超滤脱水，以减轻心脏前后负荷；③心包炎病人透析时应作体外肝素化，以减少或避免心包出血，必要时作心包穿刺抽液。

2）感染：由于尿毒症病人免疫功能的降低，因而容易发生感染，如：①细菌性感染：常见的感染部位有血管通路、呼吸系统、尿路、皮肤和肠。一旦发生应尽早诊治，避免透析使感染播散。②结核感染：如肺结核、淋巴结核、结核性胸膜炎、肾结核等。发现症状应早期诊断，早期治疗。③病毒性肝炎：特别是乙型、丙型肝炎的扩散已成为透析中心的心腹大患。不仅威胁着透析病人，亦蔓延到透析中心的工作人员。应严格执行消毒隔离措施，作好污物处理，减少反复输血，对工作人员和非乙肝病人注射乙肝疫苗。

3）透析骨营养不良：通常又称透析骨病。最常表现为骨痛、骨折（包括压缩性骨折）、肌无力。此外透析骨病时的转移性钙化会造成关节肿痛、皮肤瘙痒或顽固性溃疡。临床表现为以下几种类型：纤维性骨炎、骨软化症、混合性骨病（即同时有上述两种病理改变）、骨硬化。

发生原因：①1，25-二羟维生素D3缺乏导致低钙血症；②低钙高磷状态导致继发性甲状旁腺功能亢进，而使骨纤维化；③铝中毒导致骨矿化障碍。

防治措施：①透析用水的铝含量应控制在0。37微摩尔／升以下；②限制磷的摄入及口服磷结合剂以降低血磷，常用碳酸钙；③补充钙剂，可口服钙剂，透析液钙浓度在1。5～1。75微摩尔／升较为合适；④应用活性维生素D3可纠正低钙高磷状态并控制甲旁亢，常规剂量为每日1次，每次0。25微克，最大量可用至1。0微克／天，应用过程中应严密监测血钙和血磷；⑤应用去铁胺（DFO），剂量为DFO1～2克，加入生理盐水200毫升，透析结束前30分钟静滴，每周2次。

4）贫血：贫血是维持性血液透析的重要并发症之一。尿毒症病人贫血主要是由于肾脏失去内分泌功能。肾脏促红细胞生成素的产生减少，毒素蓄积抑制了骨髓造血功能，透析中频繁取血检查，透析器内残血废弃等均是引起贫血的原因。此外，透析病人由于食欲减退，造血物质（叶酸及各种水溶性维生素）及蛋白质摄入不足，亦使贫血加重。

防治措施：①充分透析，清除毒性物质，使病人能进高蛋白饮食，改善营养状态；②应用促红细胞生成素（EPO），详见“慢性肾衰"章；③输血，严重贫血，血红蛋白低于60克／升者，可少量输血或输红细胞，以尽快纠正贫血所致的缺氧状态。

5）透析脑病：透析脑病又称透析痴呆。这是一种严重的长期透析并发症。早期表现为间歇性讲话困难、口吃、构词障碍，继而有运动功能障碍、感觉异常、肌阵挛、震颤、癫痫发作，直至行为异常、痴呆。脑电图有非特异性改变，脑CT检查可发现脑萎缩。发生原因为铝中毒，单纯血清铝增加不能确诊，若脑脊液铝1。5微摩尔／升，则有助于诊断。

防治措施：①严格控制透析用水的铝含量；②不使用含铝的磷结合剂；③使用去铁胺，方法同透析骨病。