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第三章 肾的透析和移植（第2页）

1）感染性腹膜炎诊断标准：确诊需具备下列三项中的两项：①有腹膜炎的症状和体征；②透出液混浊。在腹腔内停留4～6小时后引流液内白细胞数100个／立方毫米，其中中性多形核白细胞50％；③微生物学检查（包括需氧菌、厌氧菌、真菌培养）阳性。如诊断真菌性腹膜炎，则必须具备有微生物学证据。结核性腹膜炎确诊需有细菌学证据。疑诊具有上述三项中的任何一项。腹腔感染应着重预防，严格执行消毒隔离和无菌操作技术至关重要。需注意：腹膜炎症状和体征需24～72小时才逐渐发展起来，早期无腹痛。腹透液澄清，白细胞正常，但培养有细菌生长。

腹膜炎的诊断一旦确定，应立即治疗。首先用腹透液连续进行灌洗，其次在腹透液内加入敏感抗生素，感染严重者应同时全身应用抗生素。发生感染后蛋白质丢失增加，透析管道堵塞，反复感染可使腹膜增厚、粘连，使透析效率下降，终使腹膜透析失败。

2）拔除透析管的指征：①霉菌感染、金黄色葡萄球菌感染（尤其同时伴有透析管皮肤出口的金葡菌感染）治疗2周以上无效；②粪便性腹膜炎，应拔除透析管。改用其他方法治疗，或以血透维持3～4周后重新开始。

（3）蛋白质、氨基酸和维生素的丢失腹膜透析病人每天丢失蛋白8～10克、氨基酸2～5克和水溶性维生素亦同时部分丢失。若使用高渗透析液或发生腹膜炎时蛋白质的丢失可显著增加。漏出蛋白主要是白蛋白和免疫球蛋白，故可引起低蛋白血症，营养不良，水肿和抵抗力低下；临床表现为全身不适、虚弱感、纳差、嗜睡。故腹膜透析必须注意加强营养的摄入，蛋白应不低于每千克体重1。2～1。4克。

（4）水和电解质失衡透析液负平衡可以使水分进入血管内，增加血容量，发生肺水肿和脑水肿，可用高渗透析液加以脱水。长期应用高渗透析液脱水过多可使血容量减少，发生低血压，可输注生理盐水或血浆加以纠正。

（5）高血糖、高血脂与肥胖连续使用高渗透析液时，由于葡萄糖的吸收，可使血糖升高。如果利用和处理的能力不佳，也可造成血糖过高，血液高渗引起细胞内脱水，甚至发生高渗性非酮性昏迷，宜立即停止透析，输入低渗液，并给予胰岛素。长期透析病人因自腹腔吸收大量葡萄糖，可使体重增加，血脂增高，加速动脉粥样硬化。为预防起见，应限制病人糖和脂肪的摄入，尽量减少高渗葡萄糖的应用，鼓励病人多活动，必要时在透析液中加入少量胰岛素，可以降低血糖，降低血清三酰甘油。

（6）腹痛腹痛的常见原因有：腹膜炎、腹部过度膨胀、透析液质量不佳，渗透压高、透析液pH配制不当、温度太低或太高、透析管位置不当或移位等。应针对不同原因采取相应措施，可在透析液中加入普鲁卡因或利多卡因止痛。

（7）肺部感染发病率约为5％。由于横膈抬高及长期卧床，影响肺换气功能而发生肺不张、肺炎、支气管炎及胸腔积液。应鼓励病人作深呼吸，经常改变体位，并起床活动，以减少肺部并发症。发生肺部感染，应积极治疗。

（8）腹胀因不适应腹透，初期可产生腹胀，可适当减少透析液量。肠蠕动减少、肠腔积气也可引起腹胀。

（9）透析管道故障多发生于插管后40天以内，40天后的故障多为腹膜炎引起。常见的透析管道故障有：

1）透析液外漏：透析液沿管道自皮肤切口漏出。多因腹膜切口过大，缝合不严所致；腹膜松弛、多次妊娠后、应用糖皮质激素药物期间易于发生。插管术中严密缝合腹膜，术后5～14天再开始透析可以避免。漏液发生后应排空透析液，停止透析1～2天，防止延迟愈合的因素如腹肌过度活动，一般休息数日后漏液自行停止。

2）透析液引流不畅：其原因有：①透析管端移位、漂浮，表现为单向阻滞；腹膜炎后形成纤维蛋白凝块，堵塞管道，透析液出入不畅，以排出不畅为主；②腹膜粘连，透析管周围形成包裹，表现为输入透析液不久病人即感腹痛；③腹腔内进入空气、肠胀气、便秘等可导致透析液引流不畅。管端移位时，可嘱病人多起床活动，睡眠时采用半卧位。遇到凝块堵塞，可用含肝素、尿激酶的生理盐水冲洗。此外，腹部按摩、灌肠常可收效。

3）皮肤出口感染：常由于局部消毒不严、发生漏液后、局部皮肤张力过大、伤口裂开引起。应保持局部清洁、干燥，同时应用抗菌药物。

4）其他：部分病人在输入或排出透析液时发生心动过缓、低血压、呼吸困难等迷走神经反射症状。如出现此症状，应减慢流速，必要时注射阿托品。腰痛、肠粘连、痔疮加重、疝气等为少见并发症。

（二）血液透析

血液透析应用于临床已有近50年的历史。目前，仍是血液净化疗法中使用最多、最广泛的一种方法；主要用来治疗各种病因引起的急、慢性肾衰。血液透析随着化学、电子、生物工程等科学技术的发展和医学工作者的努力，实现了血液透析机的自动化、多功能；透析器的小型化、高效能；透析技术日益完善，治疗效果明显提高，成为一种安全可靠的肾功能替代疗法。

在血液透析的基础上，已发展成包括血液滤过、血液灌流和血浆置换等一门新的血液净化治疗学。治疗范围已扩大到其他领域，为一些难治性疾病提供一条有效的治疗途径。但是，血液净化（包括血液透析）仍处于发展阶段，现有的治疗效果尚不令人满意，远没有达到正常肾脏的功能，还有许多问题亟待医务工作者和工程技术人员进一步研究解决。

1。血液透析原理

血液透析是根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜两侧溶液的溶质和水（溶剂）按浓度梯度和渗透压梯度作跨膜移动，达到动态平衡。将病人血液和透析液同时引入透析器内，分别流经透析膜两侧时，两侧可通过透析膜的溶质和水作跨膜移动，进行物质交换。

血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、中分子物质、酸根和过多的电解质等废物从透析液中排出。而透析液中的碳酸氢根（HCO3）、醋酸盐、葡萄糖、电解质等机体所需物质被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡的治疗目的。替代了肾脏的部分排泄功能，但并非完全性替代治疗。延长病人生命，是抢救急、慢性肾衰的最重要的工作。血液透析可帮助清除体内的毒素和多余的水分，可调节酸碱平衡失调及电解质紊乱。其基本原理如下：

（1）弥散作用溶液中溶质的分子或微粒存在着布朗运动，即依赖膜两侧的浓度差，由高浓度侧向低浓度侧移动称为弥散。移动直到两侧浓度相等。

（2）对流作用溶质依赖水的跨膜移动而移动称为对流。对流的移动速度比弥散快得多。

（3）超滤作用水依赖膜两侧压力差（在膜的一侧加压或减压而形成跨膜压），从高压侧向低压侧滤出称为超滤。

在血透时，水的清除量为渗透水量和超滤水量的代数和。因渗透水量很少，有时甚至和超滤水量方相反，一般可忽略不计。所以，水的清除可用超滤水量来表示。超滤水量与跨膜压、透析时间成正比，与透析膜面积和超滤系数有关。临**在透析面积、时间相对恒定的情况下，常用增加跨膜压来促进水的清除。

透析器能代替肾脏部分功能，故称人工肾。人工肾有两个功能：透析和超滤。通过透析清除体内代谢废物，保持电解质、酸碱平衡；通过超滤，排除体内潴留的水分。

2。血透适应证

急、慢性肾衰是血透最主要适应证，其他方面也有应用。

（1）急性肾衰适应证①对凡高分解代谢者（血尿素氮每日上升8。93毫摩尔／升以上）立即透析；②非高分解代谢符合下述一项并有其他任何一项者：a。无尿或少尿48小时以上；b。血肌酐530。4微摩尔／升；c。血尿素氮35。7毫摩尔／升；d血钾6。5毫摩尔／升。e。血浆碳酸氢根530。4微摩尔／升）；③血尿素氮28。6～35。7毫摩尔／升；④严重高钾血症（血钾6。5毫摩尔／升）；⑤出现尿毒症中枢神经系统症状者；⑥难以控制的充血性心衰及严重水钠潴留者。

3。血液透析禁忌证

血液透析的禁忌证如下：①危重病人如休克或低血压者；②严重的感染；③严重的贫血、严重出血；④严重心功能不全；⑤脑血管意外，如脑出血；⑥严重糖尿病未控制者；⑦躁狂精神病；⑧晚期肿瘤极度恶病质者。

4。血透前的准备

（1）透析前检查①病史：医师应详细向病人了解病史，而后对病人作详细的物理检查，测量血压、心功能及有无尿毒症在消化、造血、心血管及神经系统的临床表现；②肾功能测定；③肝功能测定和乙型肝炎、丙型肝炎免疫标志物的检测；④心功能检查、心电图、胸部平片；⑤血红蛋白、血小板、出血时间和凝血时间。

（2）透析前病人的准备①控制急性感染病灶；②控制与尿毒症无关的出血灶；③严重贫血应小量多次输血或应用促红细胞生成素，使血红蛋白提高到60克／升以上；④心衰及严重高血压时，应先进行药物治疗，待心功能及血压稳定后开始透析。

5。血液透析技术

为了使血透成为经常性的支持病人生命的措施，必须使用血管通路、质量好的透析器、符合机体需要的透析液和有效而安全的抗凝，以防止透析器堵塞。