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第二章 老年性痴呆流行病学及病因学（第1页）

第二章老年性痴呆流行病学及病因学

第一节概述

随着人类社会的发展，对生活质量要求的增高以及人类预期寿命的延长，社会老龄化现象日益加重，老年期痴呆患病率明显升高。研究显示老年期痴呆已经成为导致成年人死亡的第四位主要原因，仅次于心脏病、癌症和中风，从而受到世界各国的瞩目。在我国，卫生部将老年期痴呆列为“九五”、“十五”国家自然科学基金重大课题攻关项目之一。

老年期痴呆根据病因学可分为原发性痴呆和继发性痴呆，根据解剖部位可分为皮质性痴呆和皮质下痴呆，根据病理学可分为变性性痴呆、血管性痴呆和代谢障碍性痴呆等。根据临床症状可分为以下三种类型：①单独以痴呆作为突出症状的疾病：如阿尔茨海默病（AlzheimerDisease，AD），皮克病（PickDisease）等。②伴有其他神经系统征象的痴呆综合征：如血管性痴呆，变性疾病引起的痴呆（HuntingtonDisease，肝豆状核变性，Jakob-CreutzfeldtDisease，ParkinsonDisease），脑炎、脑瘤、损伤引起痴呆等。③具有痴呆征象的全身疾病：肝性脑病、尿毒症、中毒性疾病。

老年期痴呆中最常见的是老年性痴呆（AD），AD是神经细胞的退行性变而产生的获得性、全面性、持续性智能障碍综合征。退行性疾病是指细胞萎缩、细胞数量、体积减少。所谓获得性，是指智能发育到正常水平后，在无意识障碍情况下出现的智能衰退，是后天获得的，而非先天性。全面性是指非单一方面，如记忆力或计算力的下降，而是认知的综合衰退。持续性是指病程持续性和阶梯性进展，一般不能完全可逆。AD的病理改变为病人脑中可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒空泡变性、神经元减少等。

老年期痴呆第二位原因是血管性痴呆（vasculardisease，VD），是由于脑血管的原发或继发性损害导致脑组织的病理解剖和病理生理改变而引起的痴呆。尤其是近年来随着神经影像学的发展，对其发病机制、分类、诊断标准等方面，有了长足的进展。1993年NINDS-AIREN国际合作组重申了VD的分类，共分6大类：①多发脑梗死性痴呆（MID）：系多个大片的脑梗死引起，病变可累及皮质和或皮质下结构。多发性脑梗死是引起血管性痴呆的最常见疾病，梗死的部位及总体积决定是否痴呆及痴呆的程度。有学者认为脑梗死容积超出100ml体积可导致痴呆。②重要部位的单发梗死性痴呆（stratgigle-iia）：功能上与智能关系密切的皮质、皮质下结构单一梗死所引起。如大脑前、大脑后动脉系统的梗死，以角回、丘脑、顶叶和基底节等部位的血管病变为多见。以丘脑、颞叶、额叶及边缘系统的梗死更容易出现痴呆症状。③小血管病变所致痴呆：包括了皮质及皮质下结构的脑腔隙性梗死，如白质疏松症、Bingswanger病、颗粒状皮质萎缩等。血管性痴呆常可见到腔隙状态，表现为基底节、脑桥、白质内多发的直径为1。5～2。0cm的梗死灶，其脑血流量明显低于正常对照组。皮质下动脉硬化性白质脑病（宾斯旺格病，Bingswanger病）是常见的血管性痴呆的一种类型，病变部位为皮质下侧脑室周边白质低密度，脑室明显扩大，病理上可见白质软化、水肿、脱髓鞘病变和胶质增生，可由进行性缺血引起。颗粒状皮质萎缩是一种少见的血管性痴呆类型，表现为大脑皮质内有无数小的梗死灶，尤其在脑动脉支配交界处更为显著。④低灌注性VD：由于心脏、血压等因素引起脑灌注急剧下降而导致的分水岭梗死及边缘带梗死。⑤出血性痴呆：包括了慢性硬膜下血肿、珠网膜下腔出血后遗症、大脑内血肿及脑淀粉样血管病等所致痴呆。⑥其他血管痴呆：除外上述因素，其他尚不清楚在VD发病中起着关键作用的因素，如纤维肌营养不良症（filbromusculardysplasia，FMD）及烟雾病。

AD的分子生物学、病理及发病机制包括：APP基因突变；Tau蛋白与神经元纤维缠结；载脂蛋白E（ApoE）；早老素（PS）；AD的病理变化使大脑皮质、海马、蓝斑及黑质等部位神经元细胞大量脱失；神经内分泌系统的丘脑-垂体-肾上腺素（PHA）轴功能下降等。

AD的临床表现有ABC三方面：一是日常生活自理能力下降（abilityofdailylife，ADL）；二是精神行为异常（Behavioralandpsyptomsofdementia，BPSD）；三是认知功能障碍（）。A的表现为日常生活能力下降，包括基本生活能力（大小便、吃饭、穿衣、个人卫生、洗澡、步行）和应用工具的生活能力（打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车）；B的表现为妄想、幻觉、错认、抑郁、淡漠、焦虑、漫游、激越、灾难性反应、抱怨、脱抑制、侵扰、违拗等。C的表现为记忆障碍（近记忆，个人经历记忆，生活中重大事件），定向障碍（时间，地点，人物），语言障碍（模仿语言，语言空洞），计算能力下降，视空间能力下降及判定、理解、分析能力下降。

AD的病程分为轻、中、重三度。根据MMSE评分把痴呆分为轻度痴呆（18～26分）、中度痴呆（10～18分）、重度痴呆（10以下）。MMSE高不一定不是痴呆，重复测试可能得分不同，教育水平、语言和年龄均影响MMSE的评分，一般认为小于20分诊断痴呆比较可靠。AD病程的第一阶段，病期1～3年，表现为记忆力方面：记住新知识的缺陷，近期回忆损害；判断能力方面：判断能力下降，不能对问题进行推理、分析；语言方面：列述一类名词能力差，命名不能；定向力方面：空间、时间定向障碍，在熟悉的环境中迷路；生活自理能力方面：工作及家务漫不经心，仍能做熟悉的日常工作，对新的要求暴露出能力不足；精神行为方面：人格相对完整，可有情感淡漠，偶然易激惹或悲伤，运动系统正常。但脑电图正常，头颅CT多正常。第二阶段大约病期2～10年，表现为记忆力方面：近及远记忆力明显损害；综合能力方面：判断、概括能力下降；计算力方面：有失算；语言方面：流利型失语；视空间技能方面：结构图觉、空间定向明显下降；生活自理能力方面：失认、失用，偶有尿失禁；精神行为方面：淡漠、不安、频繁走动。脑电图显示慢节律，头颅CT显示正常或脑室扩大和脑沟变宽。第三阶段，病期约8～12年，表现为智能严重减退；生活能力方面：表现为运动障碍，四肢强直，屈曲姿势，尿、便失禁（括约肌控制能力），甚至出现肌阵挛，癫痫。此时脑电图显示弥散性漫波，头颅CT显示脑室扩大和脑沟变宽。

AD的诊断需要有病理证据，目前尚无确定诊断的生物学标志，只能在病人活着时依赖于临床神经心理检测的结果及脑电生理和影像学的辅助检查。其局限性是受检测医师的主观干扰，在痴呆症状出现前不能预测其发病，易忽视早期痴呆病人。目前常用的诊断标准包括世界卫生组织国际疾病分类的诊断标准（ICD-10），美国神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准（NINCDS-ADRDA）及精神障碍诊断和统计工作手册诊断标准（D**-lll-R，D**-IV）等。

综上所述，痴呆表现主要有以下10大信号：①近期记忆下降影响工作能力，常忘事如做饭。②处理以前熟悉的事情困难，洗澡、上厕所、洗衣、做饭、去商场购物，财务管理等。③判断力减退：天气热却穿上很多衣服。④语言表达出现问题，用词不当，无法理解。⑤放东西于不适当的地方：假牙放在鞋中等。⑥时间地点人物混淆，迷路等。⑦行为情绪改变，喜怒无常，难以理解。⑧性格改变，多疑害怕。⑨做事情不主动，参加社会活动被动，需要提示或鼓励。⑩抽象概念出现问题：简单加减乘除运算或成语不理解。

流行病学研究发现老年性痴呆的发生与性格、精神、教育程度、遗传及女性雌激素下降等多种因素有关。因此，性格开朗，保持良好精神状态，乐观豁达，提高受教育程度，不断学习记忆等这些方法对预防及减少老年性痴呆的发生均有一定作用。新近研究发现，某些药物也可预防和延缓老年性痴呆的发生。