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基础知识篇02（第1页）

基础知识篇02

支气管哮喘的辅助检查

●血常规：红细胞及血红蛋白大都在正常范围内，如合并有较长期而严重的肺气肿或肺源性心脏病者，则二者均可增高。白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，如有感染时则相应增高，嗜酸粒细胞一般在6%以上，可高至30%。

●痰：多呈白色泡沫状，大都含有水晶样的哮喘珠，质较坚，呈颗粒样。合并感染时痰呈黄或绿色，较浓厚而黏稠。咳嗽较剧时，支气管壁的毛细血管可破裂，有痰中带血。显微镜检查可发现枯什曼螺旋体及雷盾氏晶体。如痰经染色，则可发现多量的嗜酸粒细胞，对哮喘的诊断帮助较大。合并感染时，则嗜酸粒细胞数量降低，而代之以中性粒细胞增多。脱落细胞学检查可发现有大量柱状纤毛上皮细胞。一般哮喘患者的痰液中，并无致病菌发现，普通细菌以卡他细菌及草绿色链球菌为最多见。同一患者在不同时间培养，可得不同细菌。

●血液的化学变化：哮喘患者血液中电解质都在正常范围以内，即使长期应用促皮质激素或皮质激素后，亦无明显细胞外液的电解质紊乱现象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、钠、钾、氯、钙、磷及碱性磷酸酶等均在正常范围以内。

●X线检查：在无合并症的支气管哮喘患者中，肺部X线片都无特殊发现。有X线变化者多见于外源性经常性发作的儿童哮喘患者，如肺野透亮度增强，支气管壁增厚，肺主动脉弓突出，两膈下降，窄长心影，中部及周围肺野心血管直径均匀性缩小，肺门阴影增深等。在中部和周围肺野可见散在小块浓密阴影，在短期内出现提示肺段短暂的黏液栓阻塞引起的继发性局限性肺不张。

●纤维光束支气管镜检查：纤维光束支气管镜检查目的在于鉴别或检查支气管内的病变，以明确哮喘的原因。哮喘缓解期，纤支镜内可见其黏膜有炎性反应；发作期，则见黏膜水肿，分泌液黏稠，附着管壁，不易去除。伴有感染时，则呈脓液状，呼气时气管及支气管壁呈塌陷现象。通过纤支镜作支气管壁的活组织检查是研究哮喘发作患者的一种方法。纤支镜活检比硬质支气管镜容易，但所取得组织块较小。病理表现为支气管基底膜增厚和嗜酸粒细胞的浸润，可作出哮喘的诊断。若活检标本中包括黏膜下层的腺体组织，则可测出腺泡的直径——小管的横断面。腺泡的直径增大，提示支气管黏液腺肥大，并有慢性支气管炎的表现，患者可能因而有慢性支气管炎和哮喘的特征，纤支镜检查除可作为鉴别诊断参考外，亦可用于治疗。例如严重支气管哮喘由于黏稠痰液或黏液栓阻塞而引起者，往往可借纤支镜吸出阻塞物而得缓解。在某些情况下，如出现肺不张时，纤支镜的吸引常可作为惟一的治疗措施。近年来，对急性严重哮喘发作患者试用支气管冲洗，以排除支气管腔内填塞的黏液栓。最简单的方法是通过纤支镜向支气管腔内注入少量**，然后间隔一短时间后，吸出**，反复进行，直至黏液栓排出为止。较复杂的方法是气管内插入一带气囊的导管，气囊充气后，阻塞欲冲洗的肺叶或肺段支气管口，注入**，使肺泡和气道内充满**，然后吸引。支气管冲洗有助黏液栓的排出，但在处理急性严重哮喘患者方面，其疗效尚未被证实。

●血压、脉搏及心电图检查：极严重的哮喘发作患者可有血压减低和奇脉。心电图显示心动过速，电轴偏右，P波高尖等。其他患者上述检查一般正常。

支气管哮喘患者的肺功能有哪些特征性改变

●通气不均：哮喘发作期间，通气很不均匀，可用一口气测氮，多次呼吸氮冲洗及氙吸气分布状态等方法测定之。患者的动态肺顺应性降低也与通气不均有关。通气不均可能是观察哮喘的最敏感指标，往往在其缓解期，一般通气功能测定在正常范围而通气不均却仍持续存在。

●肺顺应性改变：大多数研究报告认为，哮喘发作期间的静态顺应性很少变化，也就是总肺容量的改变及整个压力—容积曲线的移动是平行的。但动态顺应性常见下降，且呈明显的频率依赖性，这主要是因为克服大肺容量时肺弹性回缩力所需负压过大，一些与狭窄气道相接连的肺泡在快速呼吸时来不及充气的缘故。

●肺容量异常：在哮喘发作期间，所需静态肺容量（包括残气量、功能残气量，总肺容量）都可能增加，闭合气量在严重哮喘发作时不能测定，但在缓解期闭合气量仍高于正常。残气量增加可能是由于小气道陷闭或接近陷闭所致；功能残气量相当于肺的向内回缩力与胸廓向外回弹力相等进的肺内气量，在哮喘发作时功能残气量肯定增加，这可能是因为下一次吸气提前开始而致较早地结束呼气的结果；总肺容量一般是增加的，发作前后相差不到1升，多则可达2升，但也可在短时间内减少。呼气终末肺容量增加所形成的膨胀压升高可使气道狭窄程度得到部分减轻。

●流速容量曲线表现的特点：在最大呼气流速——容积曲线上可见哮喘患者的用力呼气流速降低，主要表现在低肺容量线段上，当哮喘变得严重时，则所有各肺容量段的呼气流速都呈降低。

●气道阻力增加和呼气流速下降：气道阻力增加是哮喘的主要病理生理特征，阻塞发生在较大支气管时更为明显。由于气体呼出时气道阻塞更为明显，故呼气阻力大于吸气阻力。哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降，如第一秒用力呼气量（FEV1）用力肺活量（FVC），尤其是最大呼气流速或呼气峰流速。这是因为在呼气期间，当气道内压渐降至等于胸膜腔压（即等压点）时，气道便可能闭陷，呼气越用力，越促使气道闭陷，气流速度不可能提高。由于FEV1降低通常超过FVC降低的幅度，故FEVFVC）的比值可偏低，一般＜70%。

●呼吸死腔增大：哮喘患者的气道阻塞不是一致的，有些部分在呼气时完全阻塞，肺泡显著过度充气，以致该部分毛细血管床显著减少，甚至完全关闭。同位素肺灌注扫描可显示为无灌注区，有的竟可被误诊为肺栓塞。无灌注区也可能很少，不能被扫描所发现。无灌注区肺泡的通气是无效的，因而生理的呼吸死腔增大，即死腔通气量增多。

●呼吸频率增快，通气量增加和呼气时间相对延长：哮喘发作时，肺部过度充气，功能残气量增加，为使足够的气体进出肺内，迫使患者用力呼气和吸气用力增加，这就导致呼吸肌的代谢率提高。加以死腔通气量增加，为维持足够的气体交换，只有依靠呼气时间相对延长和通气量增加以补偿之。但随着残气量增加和低肺容量部分的呼气流速过慢，潮气量是不可能增加的，在此情况下，功能余气量的增加，唯有依赖呼吸率的增加才能实现。

●弥散功能正常：无合并症的哮喘患者，其肺内气体弥散功能是不会出现真正异常的，哮喘发作非常严重者，CO弥散量可能有所降低，这种情况虽然反映气体交换量减少，但它是通气不均所致而非真正的弥散功能障碍。临**测定CO弥散量是鉴别哮喘的过度充分与肺气肿的重要客观指标之一，后者的CO弥散量值通常都是减低的。哮喘患者如果保持正常的CO弥散量值，提示其气道阻塞具有可逆性。

●动脉血氧分压（PaO2）下降：由于肺的死腔通气量增加，肺泡通气量不足和气道阻塞区域的肺泡膨胀不足，通气灌注比值（VQ）变小，以致动脉血氧含量不足，PaO2下降，肺泡动脉氧分压差P（A-a）O2增大，这是哮喘患者低氧血症的主要原因。尽管哮喘发作时过度通气也不足以提供额外的氧含量以补偿之。有的哮喘患者急性发作时，PaO2突然下降，容易发生意识模糊和烦躁不安，如及时给吸低浓度的氧可以矫正缺氧，改善症状。如不给氧，单用β受体兴奋剂或氨茶碱而气道功能无明显改善者，低氧血症反可加重，大概是这些药使缺氧引起的血管收缩不可能得到缓解，VQ更加减低，以致肺内生理性右—左分流量增加，从而造成P（A-a）O2更加增大。

●动脉血二氧化碳分压正常或下降：哮喘患者的通气量不是减少而是增加，这可能因为哮喘是急性的气道阻塞，并伴有严重焦虑和过度呼吸的缘故。中度以至重度气道阻塞的患者由于过度通气，其PaO2不升高，甚至反而可能轻度下降，一般都＜40毫米汞柱，这是哮喘与其他慢性阻塞性肺病不同之处。PaO2上升可能只见于下列情况：

◎呼吸费力，情绪过于焦虑和紧张，代谢率过度增加。

◎肺的“风箱”作用减弱，使补偿性过度通气受到明显限制。

支气管哮喘的特异性检查——皮肤试验

皮肤试验是最常用的特异性检查，包括斑贴、划痕、挑刺和皮内注射等。临**以挑刺和皮内试验最为常用，如挑刺试验阴性，可作皮内试验复查。

●方法与原理：特异性患者接触过敏原后，可诱导产生特异性IgE，此种抗体黏附于皮肤或黏膜下层的肥大细胞表面的IgE受体上，当它与再次进入体内的过敏原相遇形成1个过敏原与2个IgE抗体的桥连，致使肥大细胞内发生一系列生化过程，释放过敏介质，在皮肤局部产生风团，红晕或瘙痒。在患者前臂内侧，常规消毒，然后用OT针筒，4号注射针头吸入不同种过敏原浸液分别注于前臂内侧皮内0。02毫升，抗原点之间距为2。5厘米。皮肤试验15～20分钟后，观察皮肤反应，局部风团及红晕大小，与对照点相比较。

●结果判断：

阴性：无丘疹及红晕，或非常轻微的红晕。

可疑：红晕小于0。5厘米。

C阳性：伴有红晕的风团0。5厘米；伴有红晕的风团0。5～1。0厘米；伴有红晕的风团大于1厘米但无伪足；伴有红晕的风团大于1。5厘米，并有伪足。

●注意事项：

◎嘱患者在皮肤试验前24～48小时，停用抗组织胺药物及皮质激素，但不必停用喘药。

◎皮肤试验中，除观察局部即发反应外，还应注意观察患者有无胸闷、气急、面色苍白、出冷汗、皮肤瘙痒的皮疹等全身反应，一旦发现应及时处理，以免发生危险。

◎患者回家后，在72小时内继续观察有否迟缓反应。

◎对可疑过敏原高度敏感者，尽量不做皮内试验，以免发生意外。

支气管哮喘的特异性检查——放射过敏原吸附试验

放射过敏原吸附试验是特异性过敏原体外测定方法之一，最大的优点是绝对安全，可完全避免体内方法可能发生的过敏反应，同时不会有使患者致敏或增加患者敏感性的危险，尤其对高度敏感的儿童特应性患者更为适宜。该试验与支气管激发试验的符合率为80%左右，与皮肤试验的符合率在70%～80%，与白细胞组织胺释放试验的相关系数为0。84。该试验使用离体血清，便于运输和保存，在方法上敏感性，特异性和重复性均很高，易于自动化，因此在国外是广泛应用而仅次于皮肤试验的测定方法。

●方法与原理：交联于固相载体的可溶性过敏原与含有对过敏特异性IgE的标本作用，加入同位素标记的抗人IgE，使它再与结合在过敏原上的IgE相作用，用γ计数器测定结合的同位素活性，待测标本中IgE抗体的浓度与测得的同位素活性成正比。