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第五章 牙再植与牙移植（第2页）

5）固定可靠、无创伤牙合。

2。脱落牙的保存：要提高外伤脱落牙再植的成功率，除了口腔科医生的正确、迅速处理外，患牙在脱落后的正确保存和迅速就诊也很重要：

（1）外伤脱落的牙在现场无法找到合适的保存剂可暂时含在舌下，避免口腔外的干燥损害，但时间过长也回因为唾液渗透压过低造成牙周膜的损害。

（2）牛奶具有适宜的生理渗透性，能够有效保持牙周膜细胞活性，现场容易获得等优点被普遍认为是脱落牙的良好保存剂。为了更好保持牙周膜的活性，最好放置在4℃牛奶中。

（3）Hank平衡盐溶液（HBSS）被美国牙髓病专家协会推荐为脱位牙的首选保存剂，其ph值接近7，渗透压为270～290mO**L，价格便宜，室温下可长期保存，对脱位牙的保存效果优于牛奶，是非常有前途的保存剂。

（4）其他保存剂还有ViaSpan、条件培养剂等，但由于价格高，存放时间短，来源困难等问题使应用受到限制。

3。术后处理和主要并发症：牙再植术后应进行以下处理。

（1）保持口腔清洁，经常以含漱剂漱口；若刷牙则应注意避免损伤再植牙。

（2）常规给予抗菌药物预防继发感染，可口服或肌注抗菌药物5～7d。一般给予氨苄青霉素口服，也可给予其他抗菌药物。有些学者主张给予四环素，认为对于牙周的抗感染力更强，且可减少根面的吸收。

（3）术后1周内进流质饮食；1周后改为半流质；2周后改为软食；1个月后可以普食，在1个月内避免用再植牙咬切食物。

（4）术后3d复诊1次，以便于：

1）进一步检查再植牙的牢固程度和咬牙合情况，有问题时随时加固或调牙合。

2）检查邻近黏膜有无受结扎钢丝的创伤以作进一步调整或调磨。

术后2周起，每周1次X线摄片检查，并与手术当日的X线片对比。备作定期复查时对照。

（5）术后4周起，定期进行牙髓活力检查，根据牙髓活力情况，必要时做根管治疗。

（6）固定一般在4周后拆除，以后植牙区应逐渐参加咀嚼，使再植牙得到生理性刺激，有助于再植牙的进一步愈合和稳固。拆除固定前先摄牙片复查，以后每月或隔月定期复查，摄片及检查牙松动情况，测量牙周袋深度，长期随访观察。若再植牙未行根管治疗以后有牙变色或根尖有阴影，应及时做根管治疗。

牙移植术的并发症较少，主要有以下几种：

1。牙周炎、牙根表面吸收、深盲袋、骨吸收、牙脱落。

2。再植牙牙髓坏死和髓腔内吸收。

3。急性感染、溢脓，牙脱落或被迫拔除。

（二）延期再植

应用较少，多用于受植区有严重污染或有感染的情况，延期一般在2周内，待炎症消退后，将牙槽窝内的肉芽组织和纤维组织刮除，方法与即刻再植相同。离体牙在做处理后放置于抗生素生理盐水或含有ATP-胱氨酸酪氨酸的格林液中，保持在—30～—40℃或3～4℃冰箱中备用，后者保存时间不超过5d。

（三）术后注意事项

1。术后应进流食1周，以后逐渐改为半流食、普食，在拆除固定前勿用患牙咀嚼。一般认为在1～2个月后拆除固定让再植牙逐渐行使功能。也有国外报道在术后10d拆除固定，通过早期咀嚼刺激使牙周膜坏死区域血管及成纤维组织快速生长促进牙周愈合，减少牙根吸收，有利于再植牙的进一步愈合与稳固。

2。保持口腔清洁，经常用含漱剂漱口，使用软毛牙刷刷牙，减少对再植牙的不良刺激。

3。术后应用广谱抗生素预防感染。为了减少感染的发生，更重要的是在手术过程中严格遵守无菌操作规程，严防术中污染，外伤脱位牙再植前进行严格的清创。

4。术后拍摄X线片，留作以后复查对比使用。

5。术后定期复查，开始应每周1次，检查固定是否可靠，有无牙合创伤，局部有无炎症等。

（四）再植牙的愈合

再植牙的愈合有3种方式。

1。牙周膜愈合（一期愈合）：断裂的牙周膜再愈合，即牙与牙槽骨之间形成正常牙周膜愈合，X线片可见整齐的膜腔。这是最理想的愈合方式，但这种机会极少，仅限于牙脱位离体时间较短，牙周膜存活，无感染者。根据动物实验观察，再植后的牙周膜疏松，纤维平行与牙根，未完全恢复功能方向。研究也证实脱位牙离体30min后牙周膜开始水肿变性。因此保护牙周膜，缩短再植时间是关键。

2。骨性愈合（骨性粘连）：牙周膜不愈合，牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质代替，发生置换性吸收，从而使牙根与牙槽骨紧密相连。临床表现为牙松动度减少，X线片显示无牙周间隙。这种置换性吸收发生在再植后6～8周，可以自然停止，也可以是进行性的，过程可持续几年到几十年，直到牙齿脱落。多发生在牙周膜严重受损或离体时间过长的病例。

3。纤维性愈合：是一种暂时性愈合，被吸收的牙根与牙槽骨之间为纤维组织，术后1～4个月X线片显示为广泛的骨透射区和牙根吸收，再植牙多在短期内脱落。一般是由于牙在离体后干燥或有坏死牙髓存在，如果为牙髓坏死引起，及时采取根管治疗，吸收常可停止。

三种愈合方式中，以牙周膜愈合最佳。动物实验证明，牙周膜（牙周纤维）可以再附着，甚至在根面受伤（如发生刻痕、钻伤等）的情况下，仍可能再附着。一些学者报告牙有无活力不影响再附着的产生。但牙周膜完全去除后，即不能有再附着发生；而出现骨性愈合。因此，保护牙周膜是牙再植术成功的关键。此外，研究表明感染因素也影响再植牙的预后，当出现感染和炎症时，再植牙会在短期内脱落；即使感染局限化，也会形成炎症性吸收，在1～2年内再植牙松动、脱落。在猴与狗的动物实验观察中指出，牙再植术后早期普遍有牙根面的吸收，范围多局限于牙根的下23，一段时间后吸收可以停止，并可形成新的牙骨质以补偿吸收区，牙周膜纤维可以重新附着在新生的牙骨质上而获得一期愈合，只有在感染及牙根受到搔刮等创伤的情况下，才形成骨性或纤维性愈合及牙根持续性吸收。此外，慢性牙合力负担及咬合创伤亦可能为促进牙根吸收的重要因素。

再植牙的愈合情况与牙根发育情况、牙离体时间的长短、离体后所处的环境的温度、湿度、根面损伤程度及有无感染等关系密切。故主张：①离体牙应争取时间尽早植入，以20min内植入为最佳（离体30min牙周膜即开始水肿变性），以保持牙周膜的活力，以期一期愈合。②根尖孔未闭合的牙齿均不应作根管治疗，在术后应严密监控，如有牙髓坏死情况，应在术后1个月行根管治疗。根尖孔闭合的牙齿术前也不应作根管治疗，应在术后1个月完成。③操作过程中尽可能握持牙冠，需握持牙根时应以生理盐水纱布覆盖牙根，以尽可能保护牙周膜。④根面及牙槽窝不可暴力搔刮，以尽可能保存残留的牙周膜。⑤消毒剂宜用抗生素生理盐水，不可用刺激性药物及对蛋白有凝固作用的药物。⑥固定要可靠；⑦再植牙不可存在咬合创伤。

五、预后

再植牙成功的标准一般认为是：疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。X线片显示牙根无异常透射影。行使功能在5年以上。

作为X线评价，正常再植牙在术后3～4周，牙根吸收处与骨之间可见透射影，3～4个月后因骨置换而消失，再植后1年内看不到牙根的吸收。

牙根为发育完成的牙，再植后多可牙周膜愈合，并能够保持活髓，功能良好。其他的牙则因牙根吸收，在数年内脱落，因此再植时需要进行严格操作，提高成功率。也有报道通过在牙再植术中配合引导组织再生术和术后高压氧治疗在促进牙周愈合、减少牙根吸收方面取得良好效果。