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第四章 拔牙创的愈合（第1页）

第四章拔牙创的愈合

组织的损伤可因病理因素或者创伤因素引起，口腔颌面外科医师虽然不能控制病理因素，但都可以在一定程度上控制创伤的程度，使之有利于创伤的愈合。

拔牙创的愈合研究开始于1923年对狗拔牙创愈合的研究，提出了拔牙创愈合的基本过程。次年，有人在重复此试验的基础上，作了异常拔牙创的研究。以后，在许多动物及灵长目动物体上又作了大量研究。结合临床观察，拔牙创的愈合可分为四个阶段：

一、出血及血凝块形成

拔牙后，拔牙创内充满的血液约于15min左右即可形成血凝块而将创口封闭。此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口愈合的功能。如果血凝块因故脱落或形成不良，或无血块形成，则创口愈合缓慢，出现牙槽感染、疼痛等并发症的可能性大大增加。血块的机化开始很早，但血块的存在至拔牙后3周仍可以在已愈合的上皮下见到。

二、血凝块的机化

拔牙后数小时，牙龈组织收缩，使拔牙创口缩小，这也是保护血块和促进愈合的一种反应。24h左右，即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，此即血块开始机化的最早表现。3d左右，可见其形成束状，成为幼稚的无定形样结缔组织纤维。这一过程大约至20d以后才最后完成。

三、骨组织的修复

新骨的形成最早在第6d开始出现。4周末时，新骨即充满拔牙创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。

四、皮覆盖拔牙创

拔牙后3～4d，牙龈上皮开始由周围向血凝块表面生长，但其最后愈合（即完全覆盖拔牙创）的时间，差异颇大。最早的在第8d即可看见上皮愈合完成，最迟的到28d仍有未完全愈合者。这与拔牙创的大小，软组织的损伤情况等都有关系。

拔牙创愈合过程应包括拔牙所在区域牙槽骨的修复重建过程。拔牙后早期即可见拔牙窝临近骨髓腔内充血，成纤维细胞增加，第6d开始有新骨出现，参加整个牙槽骨的重建。此外，拔牙创所在区域颊侧牙槽骨骨膜下成骨也成为牙槽骨重建的一环。

根据临床观察，于拔牙后1周左右，牙槽窝内即开始形成肉芽组织，1～2个月后牙槽窝始可平复。此时，牙槽窝内虽已有新骨形成，但在X线片上，仍可看出牙槽窝的明显界限，3～6个月后，重建过程才完成，出现正常的骨结构。

以上为拔牙创正常愈合的基本过程，此过程随拔牙的情况不同和牙槽骨的情况不同，变异颇大。例如，牙槽由于慢性炎症而致密化，拔牙后出血很少，甚至无血凝块形成，拔牙创的愈合常由窝底及骨壁生长肉芽组织开始，愈合时间大为延迟。下颌阻生智齿拔除后的愈合过程通常也与基本过程不同，如在拔牙1周时观察创口，可发现仅12。8％拔牙创内有开始机化的血块存在；27。4％拔牙创内有薄层肉芽组织生长；而59。8％的拔牙创内则是空虚的。在拔牙时，钳拔法的创伤较小，其愈合过程基本正常；而使用牙挺时，创伤较大，愈合过程亦相应推迟。拔牙时常由颊侧拔除，多数牙的颊侧骨板也较薄而疏松。由于创伤关系，颊侧牙槽骨的重建过程（包括吸收、增生等）也远较舌侧活跃，这也是颊侧多出现骨尖、骨隆突等的原因之一。

五、影响拔牙创愈合因素

拔牙创伤、拔牙窝大、拔牙后的血块过早脱落、拔牙窝遗留异物、拔牙窝放置敷料及年老等，均可使拔牙创愈合迟缓，或导致各种并发症，如干槽症、拔牙窝化脓性感染、拔牙窝骨坏死、纤维性愈合不良等。

（一）拔牙创伤

为使拔牙创能正常愈合，拔牙时应减少创伤，尽量少去骨，少用能使牙槽嵴降低的拔牙方法（如切开拔牙）及扩大拔牙窝的拔牙方法（如去除根间骨隔）。动物实验证明：用钳拔牙创伤最小，拔牙后无明显创伤反应；用牙挺或增隙法拔牙则创伤较大；用凿或钻拔牙创伤最大。使用高速涡轮钻拔牙，如果喷水不足；则因摩擦产热，可使周围骨组织烧伤，从而影响拔牙创愈合。

拔牙后牙槽窝内残余的牙周膜，有利于血凝块机化。因此，拔牙后切忌搔刮牙槽窝骨壁。只有在根尖部有松软的肉芽组织或出现瘘管时，才应予刮治。慢性根尖周围病变时，纤维结缔组织为主要成分，常与周围骨组织粘连，不影响拔牙创愈合，不宜刮除。

（二）拔牙窝大小

拔牙创愈合快慢与拔牙窝大小有明显关系。例如：下颌阻生智齿由于拔牙窝较大，拔牙创愈合时间明显延长。有人观察到一般牙齿拔除后拔牙窝能充满血凝块，并能在第7d充满正常肉芽组织，但下颌阻生智齿拔牙后24h，血块常不能充满拔牙窝，拔牙后第7d拔牙窝空虚者占65。3％（尚不包括患干槽症者）。这说明多数下颌阻生智齿的愈合早期，常是在血凝块中心大部分脱落的情况下，肉芽组织从牙槽骨壁逐渐向空虚的中心生长，在较长时间内（甚至1～2个月）才能充满拔牙窝。因此，拔牙窝大使血块容易脱落，应是下颌阻生智齿易患干槽症的重要原因之一。

（三）拔牙窝异物

为避免拔牙创感染，拔牙后应取出或冲净拔牙窝内可能遗留的碎骨片、碎牙片、牙结石等，应压缩已扩大或骨折的牙槽骨壁，缝合撕裂的牙龈。对于缝合后能缩小拔牙创及减少食物进入者，应适当缝合。

（四）拔牙窝放敷料

为预防干槽症或拔牙创出血，放于拔牙窝内的各种药物或敷料，虽然常有疗效，但对拔牙创早期愈合，均有不良影响。例如磺胺类药物、抗生素粉剂、氧化锌丁香油糊剂、各种止血粉、碘仿纱条等，均可破坏血凝块，增加局部炎症反应及异物反应，从而延迟拔牙创愈合时间。即使引起炎症反应较轻的止血海绵、氧化纤维素等，亦可延长拔牙创愈合。但一般认为止血海绵引起的炎症反应，主要是因为海绵继发感染，而非海绵本身的作用。

（五）年龄及全身因素

年龄与伤口愈合有明显关系。年老、体弱或患有长期慢性消耗性疾病及重度营养不良患者，因缺乏各种营养物质（尤其是蛋白质）及维生素，可影响拔牙创愈合。糖尿病、血液病等，使拔牙创易于感染。局部慢性炎症引起的骨硬化，因供血减少，可使拔牙创愈合迟缓，或易发生干槽症。