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十二牙根拔除术（第1页）

十二、牙根拔除术

临**需要拔除的牙根主要有是由于拔牙或外伤造成牙齿折断形成的断根，还有就是由于龋病或其他原因造成牙冠破坏，牙根遗留在牙槽窝内形成的残根。

由于残根在牙槽窝内遗留时间较长，在牙根和牙槽骨壁间容易形成慢性炎症和肉芽组织，牙根和牙槽骨均有不同程度的吸收，根周间隙变宽，牙周附着松弛，所以拔除相对容易。下面主要说一下断根的拔除。

断根的原因很多，主要有以下原因：

1。牙钳选择不当，不能紧贴牙面。

2。钳夹牙齿时未抵达牙颈部，仅夹住部分牙冠，或钳喙长轴未与牙齿长轴平行。

3。对牙齿的解剖形态熟悉，对扁根牙或多根牙使用扭转力，或用力方向错误。

4。对牙挺或牙钳操作不熟练，使用了暴力。

5。牙根解剖形态变异，多根、根尖弯曲、膨大等。

6。牙冠龋坏过大或有过大的充填物，用挺或钳夹时容易破碎。

7。死髓牙、老年人的牙齿，由于脆性增大，均容易折断。

8。做过根管治疗的牙齿，常与周围骨质形成致密的骨性粘连，容易发生折断。

断根不但给患者带来不必要的痛苦，也给医生带来不必要的麻烦，在拔牙前应该充分估计到，并对患者详细解释可能发生的情况，采取相应的应对措施。

由于断根遗留在牙槽窝内经常会引起细菌感染，形成病灶，引起炎症和疼痛，妨碍拔牙创的愈合，因此断根原则上窦要求取出。对于体质较差，无法耐受长时间手术操作的患者，如果断根手术复杂费时，可暂不拔除，待以后断根转移到浅表位置再进行延期拔除。如果断根为很小的根尖部分，且本身并无炎症（如阻生牙、错位牙），取出断根会给患者带来很大损伤的情况下，可以保留，长期临床实践也证实这种牙根对身体无害，也不影响创口的愈合。如果牙根较长就应该及时拔除，否则较长的断根会影响拔牙创的愈合，也会成为异物导致炎性反应，引起疼痛，余留牙根内的根髓还可以崩解、感染，形成慢性病灶。

对于外伤形成的断根，可以先请修复科会诊，对于无保留价值的断根应及时拔除，对于位置较高折断的牙齿可以先进行根管治疗，然后进行桩冠或者覆盖义齿修复。

由于断根拔除比较困难，所以再拔除前要首先明确断根的位置、大小、数目、深浅、阻力来源、与周围组织的关系等。对于牙齿拔除过程中发生断根，牙齿应该保留再牙钳上，有助于判断断根的位置，对于位置不清的还要拍X线片做进一步判断，同时还有助于明确断根与上颌窦和下牙槽神经管的关系。根据需要制定取根方案，准备相应的器械。

在取根过程中，一定要保持清晰的视野，切忌盲目操作，以免将牙根推入周围组织，增加手术难度。灯光最好能够直射，清除牙槽窝内的肉芽组织、骨碎片、血凝块后再进行操作，如果出血较多，可以使用沾有肾上腺素的棉球压迫止血，防止盲目操作出现意外。针对不同情况具体操作如下：

（一）高位断根

取根可以采用根钳拔除法和根挺取根法。

根钳拔除法：用于折断线在牙颈部，牙根断面高于牙槽嵴或与其平齐的情况，使用牙钳时应尽量将根钳的长喙向牙根方向推进，尽可能多的夹住牙根，防止根钳滑脱或将牙根夹碎。如果不能夹住足够的牙根或者牙根断面位于牙槽嵴以下，可以用牙挺楔入牙根与牙槽嵴之间增隙，或者用骨凿去除少量的牙槽骨，然后再用钳子夹持。但是去骨后对后期的修复不利，最好不使用，改用根挺取根。

根挺取根法：适用于断根位置较低，牙钳无法夹住时的取根。使用时将牙挺插入牙根与牙槽骨之间，切忌放于牙根断面，否则容易将断根推入深部，严重的牙根可进入上颌窦或下牙槽神经管。如果是直根，应选择断面较高的位置插入，如果是弯根，则应顺弯曲弧度较凸的一侧进入，牙根如果牢固，可用牙挺从牙根周围试探，选择比较疏松的位置进入，牙挺进入方向与牙齿长轴平行。用力时以牙槽间隔或腭侧骨板为支点，开始时使用楔力，尽量将牙挺向根尖方向推入，如果阻力过大可用小锤轻轻敲击挺柄的末端，或用小骨凿去除根周少量骨质形成间隙。牙挺到达一定深度后，使用旋转力，扩大牙槽窝，离断牙根与周围组织的附着，牙根松动后再用撬力使之脱位（图3-22）。

（二）低位断根

当牙根折断线位于牙根下13以下时，可以采取的方法有根尖挺取根法、根管扩大针取根法、去根尖中隔法和翻瓣去骨法。

1。根尖挺取根法：根尖挺的挺喙尖细，可以更容易的插入根尖周围的狭小间隙，对于低位断根的拔除更为方便。操作方法与根挺的使用方法相似，但注意勿使用暴力，以免断根破碎或挺喙折断。

2。根管扩大针取根法：如果根尖折断，根管内没有充填物，可将根管扩大针或探针小心的旋入根管，使扩大针与根管壁紧密贴合，然后摇动扩大针，逐渐用力，在牙周膜纤维断裂，根尖松动后，用扩大针将断根带出。在进行这种操作时，要求有良好的术野，可用吸附生理盐水的消毒脱脂棉球撕出一个尖端，逐步填入渗血的牙槽窝，必要时可在棉球上吸附肾上腺素，将其压紧。数分钟后撤除，即可获得良好的视野。切忌使用干棉球，否则当棉球取出后，牙槽窝内又会发生新的渗出，影响操作。

3。去根尖中隔法：当多根牙的个别牙根折断，无法用牙挺取出，其他牙根已经拔除，可将三角挺的挺喙放入已拔除牙根的牙槽窝内，挺尖对准牙槽中隔底部，以牙槽窝为支点，向上旋转牙挺，将牙槽中隔和断根一起带出。

4。翻瓣去骨法：翻瓣去骨法为口腔牙槽外科的基本操作之一，就是将牙槽嵴上的一块软组织瓣掀起，去除下方的部分牙槽骨，暴露需要拔除的断根或需要治疗的病变组织。

这种方法不但适合于断根的拔除，也适用于牙齿的拔除，比如大多数的阻生牙和某些常规方法拔除困难的牙（如做过根管治疗的上颌第一磨牙），还可以进行小的囊肿或肿物的摘除（如根尖囊肿）。

在设计软组织瓣时，要注意以下几点：①有充足的血供给，瓣的基底部要宽。②瓣的厚度为牙槽骨上软组织的厚度，包括骨膜，此瓣也称为黏骨膜瓣。③设计的瓣要足够大，去骨后不但能保证清晰的视野，还可以保证去骨时不伤及软组织的边缘。④保证切口在不准备去除的骨组织上，以便缝合后的创口下有骨组织支持，防止创口的裂开。

由于翻瓣去骨法的损伤较大，操作复杂，所以在用于断根拔除时要掌握好适应证，只有在断根位置低，视野不清，其他方法无法拔除时使用，具体操作方法如下。

（1）切开：常用的切口有角形切口和梯形切口两种，蒂的基底位于唇颊沟处，但不要超过前庭沟，以免因出血导致术后肿胀。蒂的基底部要宽，以保证充足的血供，软组织切口应距去骨部位的边缘约0。5cm，深度直达骨面，包括软组织全层。

（2）翻瓣：用骨膜分离器从切口的交角处插入骨膜下，选择好支点，贴紧骨面，防止滑脱，将黏骨膜瓣全层掀起，在下颌双尖牙翻瓣时还应注意勿损伤颏孔穿出的血管神经束，以免发生出血或者下唇麻木。

（3）去骨：先用单面凿或高速涡轮钻按照去骨的范围先凿出痕迹，深度到达牙根表面，然后用峨嵋凿的凹面紧贴牙根表面，将整块骨头凿去。去骨的宽度应该与断根的宽度相等，高度应该暴露牙根的一半。如果是多根牙，还应该将根分叉间骨质去除一部分，以利于分根。如果用凿去骨，应该有良好的支点，以免滑脱，误伤软组织，上颌去骨应避免损伤鼻底或上颌窦底，下颌去骨应避免损伤下牙槽神经管和颏孔，操作时还要托住下颌骨下缘，防止出现颞下颌关节脱位。用高速涡轮钻去骨时要注意间断磨除，用水冷却，防止温度过高灼伤骨组织，影响创口的愈合，操作过程中还要随时注意皮下气肿的发生。

（4）拔除牙根：用前边提到过的方法取出牙根后应修整骨创，锉平尖锐的骨尖，咬除过高的牙槽中隔，清理牙槽窝内的骨碎片基、牙碎片及肉芽组织。

（5）缝合：将瓣膜复位，根据具体情况进行缝合，一般采取间断缝合，如果切口位于骨创面上或者瓣膜张力过大，可采取平行褥式缝合加间断缝合。缝合后可以用牙周塞制剂压迫止血，1周后拆线。

（三）多根牙根分叉上方断根

多根牙根分叉上方断根后为了便于拔除，一般采取分根的办法，用牙挺或者薄的双面平凿将各牙根将牙根分开（图3-25），也可以用高速涡轮钻进行分根（图3-26），牙根分开后可以按照高位断根拔除的方法分别取出。

图3-25骨凿分根取根法

图3-26涡轮钻分根法