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十三阻生牙拔除术（第1页）

十三、阻生牙拔除术

（一）下颌阻生第三磨牙拔除术

下颌第三磨牙阻生最常见，一般都会引起各种症状，常见的是智齿冠周炎。拔除方法很多，选择恰当的方法对于预防术后并发症有重要意义。

1。应用解剖

（1）牙位：下颌阻生智齿在下颌体与下颌支交界处，低位阻生齿如果使用暴力，有可能使下颌骨折。下颌阻生智齿因为萌出间隙不足，常不同程度地退居于下颌支前下缘内侧。此处骨质薄弱，下颌体与下颌支方向不一致，对外承受能力差，牙挺或骨凿使用不当，用力过大，会导致骨折。X线片上，冠部常与下颌支前缘重叠，判断智齿后方骨界要根据临床检查，牙片仅供参考。

（2）颊侧：颊侧牙槽骨较厚，且有外斜线加强，骨质致密、坚硬，可作为拔牙时牙挺的支点。颊侧骨阻力常是复杂阻生牙拔除时的主要阻力，所以去骨时常进行颊侧去骨。由于皮质骨纹理平行于下颌体长轴，由前向后走行，呈层状排列，并与邻牙颊侧牙槽骨板相延续，故去骨时，应先在第二磨牙远中凿垂直沟，以免骨板顺骨纹理整块脱落，导致第二甚至第一磨牙牙根暴露。

颊侧牙槽骨下方，下颌骨下缘角前切迹附近，有面神经下颌缘支和面动脉通过，在翻瓣去骨时，垂直切口向下不宜超过龈颊沟，凿骨时右手需要有支点，以免误伤面神经造成面瘫或者伤及面动脉，造成大出血。

（3）舌侧：舌侧骨板较低、较薄，拔牙时舌侧骨板容易折断，而且不会波及邻牙的舌侧骨板，在拔除舌向阻生齿时常采取去除舌侧骨板的方法。舌侧骨板较薄，其中尤以根尖处骨板最薄，甚至可能穿透。因此，在舌侧骨板与牙根粘连时，若未适当去除颊侧骨阻力，用暴力向舌侧挺出牙齿，容易导致舌侧骨板折断，或者骨板与牙齿一起带下。在拔除舌侧断根时，若操作不当，则可将断根推向舌侧骨板以外，进入颌下间隙或舌下间隙。

在下颌第三磨牙舌侧黏膜下有舌神经紧贴或临近骨面经过，做远中切口时如果过偏舌侧，或舌侧骨板折断，均易造成不同程度的损伤。

（4）近中：下颌第三磨牙前倾或水平阻生时常与近中邻牙形成异常接触关系，近中牙尖或牙合面紧紧抵于邻牙远中面或牙根部，容易导致食物嵌塞，引起邻牙远中邻面龋或者牙根及牙槽骨吸收。拔牙时应该劈开第三磨牙牙冠，去除阻力，避免伤害邻牙，牙冠下方的骨间隙可以插入牙挺，作为用力支点。

（5）远中：下颌第三磨牙远中为底向近中、尖向远中的三角形，也称为磨牙后三角。颊舌侧牙槽嵴之间骨质粗糙并略凹，也称为磨牙后凹，有时有一小孔，下颌血管的小分支经此孔经此孔分布于颊肌腱、颊肌和临近的牙槽骨。磨牙后凹上覆盖的软组织称为磨牙后垫，其组织成分为疏松的结缔组织、腺体和颞肌、颊肌的肌纤维。颞肌肌腱的下端附着大多数终止于磨牙后三角的边缘处，少数可进入磨牙后凹，甚至直接附着于第三磨牙的牙颈部。分离这些肌腱会造成术中渗血，视野模糊，术后疼痛。拔牙后创伤反应或者冠周炎扩散波及颞肌深腱及翼内肌，导致反射性肌**，为炎症性开口困难的主要原因。颊肌肌腱虽然也进入磨牙后区，但附着于骨膜层，故自骨膜下翻瓣，不会损伤颊肌造成不良后果。

拔除下颌阻生第三磨牙常需要做远中切口，切口应略偏颊侧，以免伤及下颌的小分支，造成出血，使视野不清。前倾位或水平位阻生牙的远中牙颈部覆盖较薄，拔牙时此处的骨阻力可以用增隙法推开而不需要去骨。

（6）冠部：冠周常有盲袋与口腔相通，盲袋内壁深部的残余牙囊组织与牙颈部附着紧密，拔牙时应彻底分离，防止撕裂牙龈。

（7）根部：下颌第三磨牙的根方有下牙槽神经管通过，有时牙根可直接接触神经管，有的甚至进入神经管。拔牙时，特别是在取出断根的时候，应该注意勿将牙根推入下牙槽神经管内，损伤下牙槽神经血管束，出现麻木或术中、术后出血。

根据下颌第三磨牙与下颌支及第二磨牙的关系可分为三类。

Ⅰ类：下颌升支和第二磨牙远中面之间有足够的间隙容纳下颌阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

Ⅱ类：下颌升支和第二磨牙远中面之间的间隙小，不能容纳下颌阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

Ⅲ类：阻生下颌第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支内。

根据下颌第三磨牙在骨内的深度，可分为高位、中位和低位三类。

高位：牙的最高位平行或高于牙合平面。

中位：牙的最高位低于牙合平面，但高于第二磨牙的牙颈部。

低位：牙的最高位低于第二磨牙的牙颈部，包括埋伏阻生牙。

根据下颌第三磨牙长轴与第二磨牙长轴的关系，可分为（图3-27）：垂直阻生、水平阻生、倒置阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生。

根据在牙列中的位置可分为：颊侧移位、舌侧移位、正中位。

2。阻力分析：拔牙时的阻力可分为软组织阻力和硬组织阻力，软组织阻力一般是由覆盖在冠方表面软组织形成的阻力，可单独存在，也可以与硬组织阻力共存。除少数Ⅰ类高位垂直阻生牙外，多数牙齿在拔除过程中都需要翻瓣或者做远中松弛切口。硬组织阻力由硬组织在牙齿拔除过程中阻碍其脱位形成的阻力，可冠部骨阻力、根部骨阻力和邻牙阻力。

冠部骨阻力：是冠周骨组织形成的阻力，与牙位高低、下颌第二磨牙与下颌升支之间间隙大小、智齿长轴的倾斜方向有关。一般情况下，Ⅰ类高位阻生多无牙冠部骨阻力，可直接拔除或劈开牙冠部去除邻牙阻力后拔除。Ⅲ类低位阻生，冠部骨阻力最大，需去除较多骨质，暴露牙冠最大直径后才能够拔除。垂直阻生的骨阻力多在远中，前倾位和水平位阻生齿的阻力多存在于远中和颊侧，远倾位和颊倾位阻生齿的阻力分别在远中和颊侧。

根部骨阻力：是下颌智齿根周骨组织对牙齿拔除时形成的阻力。根部骨阻力需要事先拍X线片检查来了解，主要由牙根形态、根尖弯曲情况和周围骨质状况共同决定。一般情况下融合根骨阻力小；高位分叉根阻力较大，需要劈牙消除骨阻力；多根、肥大根、U形根等情况骨阻力较大，需要通过去骨的方法去除骨阻力；根尖近中弯曲或多向弯曲时，骨阻力较大；根尖未完全形成，无弯曲或远中弯曲时，阻力较小；根周骨质增生致密，牙根与牙槽骨骨性粘连时，阻力较大；根周骨质吸收、骨质疏松时，阻力较小。

邻牙阻力：是下颌第二磨牙所产生的阻碍第三磨牙拔除的阻力。由两牙间接触的紧密程度、牙位高低、牙根长短等因素决定。一般情况下，接触越紧密，牙位越低，牙根越长，则邻牙阻力越大，反之则越小。

拔牙设计应该根据临床、X线片、患者年龄和医疗条件决定，但要遵循一定的原则：当拔除阻力不大或仅有软组织阻力时，应直接或做软组织切口后将牙直接挺出，避免劈牙和去骨；对于劈牙后可以拔除的牙齿，避免去骨；对于冠根阻力较大的阻生牙，必须综合使用各种去除阻力的方法时，也应尽量少去除骨质。这样可以简化操作，减小拔牙创伤，减少并发症的发生，有利于创口的愈合。

3。适应证

（1）反复引起冠周炎，且无可能正常萌出，或有可能正常萌出，但无对颌牙。

（2）本身有龋坏，引起食物嵌塞，或造成第二磨牙远中牙根或牙槽骨吸收。

（3）造成下颌第二磨牙龋坏。但是第二磨牙已经无法通过保守治疗保存，而且第三磨牙尚未萌出，有可能前移代替第二磨牙，或者做第二磨牙缺失后修复的基牙，应该保留。

（4）正畸需要，有人认为智齿在萌出过程中有对前牙的推压作用导致牙列拥挤，或者正畸后复发的原因之一，临床对妨碍正畸治疗的牙齿可根据正畸医生的要求进行拔除。

（5）因龈咬合关系错乱，或者慢性炎症刺激，怀疑为颞下颌关节紊乱综合征的牙齿。

（6）怀疑压迫下牙槽神经，产生疼痛。

（7）怀疑为囊肿、肿瘤或其他病变的病灶牙。

4。拔除方法

（1）切开翻瓣：术前应冲洗冠周盲袋，以清除盲袋内脓夜和积存的食物残渣。麻醉除使用下颌阻滞麻醉外，还应该加局部侵润麻醉，麻醉药中按1∶200000加入肾上腺素，注射于翻瓣区的软组织内，可以减少出血，保持清晰的视野。对于创伤大，术后有可能肿胀严重的患者，可在麻药中加入少量地塞米松（2ml局麻药物加1ml地塞米松），减少术后肿胀。