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十九颅脑损伤患儿护理（第1页）

十九、颅脑损伤患儿护理

颅脑损伤分为颅和脑两部分，颅部包括头皮、颅骨，脑部泛指颅内容物，包括脑组织、脑血管和脑脊液。新生儿颅脑损伤多由产伤引起；幼儿由于协调和自我保护能力差，易发生高处坠落、摔伤、交通事故等导致颅脑损伤。

【临床表现】

1。一般表现：产伤可因颅骨变形引起颅内出血，并伴有脑缺氧，若有颅脑损伤时，可表现为产后不哭、呼吸急促或不规则，四肢活动少等表现。

2。意识障碍：头部外伤后意识障碍可有由轻到重的表现：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。

3。颅内压增高表现：头痛、呕吐、呼吸、心率增快，囟门紧张、膨隆，烦躁等。

4。瞳孔：伤后瞳孔可扩大或缩小，一侧或双侧时大时小。

5。锥体束征：一侧上肢及面肌瘫痪或运动性失语，阵发性四肢强直，角弓反张等。

【评估要点】

1。根据十个方面进行观察和系统分析：意识状态、生命体征、瞳孔及眼部征象、运动障碍、感觉障碍、小脑体征、头部检查、脑脊液漏、眼底情况、合并损伤。

2。根据格拉斯哥评分法（下表）判断伤情轻重：轻型13～15分，中型9～12分，重型3～8分。

3。辅助检查：X线、CT、MRI检查可准确显示颅内损伤情况。

【护理诊断问题】

1。意识障碍：与颅脑损伤有关。

2。头痛：与外伤及颅内压增高有关。

3。清理呼吸道无效及肺部感染的危险：与昏迷不能咳嗽咳痰有关。

4。潜在脑疝发生的可能：与颅内血肿、脑内压增高有关。

5。体温异常及潜在颅内感染的可能：与脑损伤及颅内积血引流不畅有关。

6。有皮肤完整性受损发生褥疮的可能：与昏迷、长时间卧床、运动功能障碍、局部血循环障碍、大小便失禁有关。

7。进食模式改变：需鼻饲喂养。

【护理措施】

1。迅速进行伤情评估，判断损伤和意识障碍程度，进行格拉斯哥评分。

2。密切观察并详细记录患儿有无剧烈头痛、呕吐、四肢活动障碍、抽搐等，注意呼吸频率、深度、有无颅内出血症状（如意识不清—清醒—再昏迷）及脑疝征兆（瞳孔出现不等大）。

3。保持呼吸道通畅，维持有效呼吸功能，分泌物多或昏迷不能咳痰者及时吸痰，必要时行气管切开；给吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿。

4。有颅底骨折的患儿抬高头部15～30°，枕上垫无菌治疗巾，及时清除鼻前庭或外耳道的血迹和污垢，定时消毒鼻孔或外耳道口，严禁堵塞。可在鼻前庭或外耳道松放一棉球，浸湿后及时更换；嘱患儿不可挖耳、抠鼻、用力擤鼻和摒气，避免打喷嚏或连续咳嗽；同时密切观察有无颅内感染征象。

5。昏迷或躁动不安者须加床档，必要时约束四肢，防止坠床和碰伤。尿失禁者留置尿管或应用接尿器，准确记录尿量及出入量；采用人工冬眠疗法者监测体温并防止冻伤；维持有效呼吸功能。

6。伤后禁食24h，以后尽早给予鼻饲，以保证营养供给；注意观察有无应激性溃疡发生，发现黑便或胃内抽出咖啡色物，立即禁食给冷盐水加去甲肾上腺素洗胃。

７。做好各项基础护理，严防泌尿系感染、坠积性肺炎、压疮等并发症的发生。

【应急措施】

1。及时发现脑疝早期征象，如剧烈头痛、频繁呕吐或意识障碍突然加深、瞳孔不等大，立即通知医生，紧急快速输注脱水剂降低颅内压，同时注意保持呼吸道通畅，防止窒息。必要时迅速做好术前准备急行开颅手术。

2。分泌物多或昏迷不能咳痰者及时吸痰，严防呼吸梗阻；必要时行气管切开。发现呼吸衰竭征象立即配合医生抢救，遵医嘱应用呼吸兴奋剂等。

3。每次鼻饲注奶前先抽吸胃内容物，发现黑便或胃内咖啡样物立即报告医生，暂停鼻饲，遵医嘱经胃管给甲氰咪呱、云南白药或冷盐水加去甲肾上腺素洗胃等处理。

【健康教育】

1。做好心理护理，抓紧语言和肢体活动等功能训练。

2。遵医嘱饮食、用药，定期复查。有不适时及时来医院就诊。