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第四节临床表现及诊断（第1页）

第四节临床表现及诊断

一、临床表现

主要症状为鼻塞，病变可波及眼眶及颅内。眼部并发症较常见。Marple等报道14。6%的患者伴无视力障碍的眼部受累症状，主要为突眼（占6。1%）和眼距增宽（占7。3%），失明者占3。7%。另有报道突眼发生率20%。AFS亦可向颅内发展，引起相应症状。术中发现窦腔内有黏稠的干酪样物，从黄绿，褐色到灰棕不等。并可见肥大，增生的窦腔黏膜，常有多发性息肉。

二、影像学特点

&扫描敏感性为62%，特异性为99%，假阳性率和假阴性率分别为22%和2%。CT扫描显示窦黏膜肥厚增生，窦腔透亮度减低，有不均匀的密度增高影。偶可见黏蛋白侵蚀破坏纸样板进入眶内，甚至通过筛板或额窦后壁进入硬膜外间隙。CT显示病变中央高密度区，它与磁共振成像（magiaging，MRI）T1加权像的低信号区，T2加权像的空信号相对应。这些区域代表变应性黏蛋白。在病变鼻窦周边MRI则显示为高信号，与黏膜炎症相关。高密度区在CT上可为各种形状，如坠满星星的d空，玻璃地面，匍行状等。炎症病变常扩展压迫周围骨壁，使之变薄，形成骨缺损。亦可经额窦发展至眶内或向后经后骨板达前颅底。由筛区向两侧发展腐蚀纸板。虽然暴露于真菌之中，但作为软组织屏障的硬脑膜和眶骨膜却不被侵及。

三、诊断

AFS的诊断标准仍缺乏统一。Bent等（1994）确定的AFS主要诊断标准为：①IgE介导的Ⅰ型超敏反应；②鼻息肉；③特征性CT所见；④真菌涂片阳性；⑤含真菌成分的变应性黏蛋白。

辅助诊断标准为：①哮喘；②单侧发病为主；③影像检查显示骨侵蚀；④真菌培养阳性；⑤Char结晶；⑥血清嗜酸性粒细胞增多。Perez-Jaffe等（1997）则更为简洁的以：①CRS的CT表现；②变应性黏蛋白的存在（包含嗜酸性细胞及其产物、Char结晶和主要碱性蛋白等）；③通过组织学及真菌培养发现黏蛋白中存在真菌作为诊断依据。但Cody等报道了一些患者只能诊断为类AFS，因为鼻窦组织培养及组织病理切片黏蛋白中未发现真菌。

对于AFS和EFRS的诊断，许多研究人员过去面临的最大难题是不能查出鼻黏液中存在的真菌。大部分临床医师报告黏液中真菌培养或病理结果阴性，降低了该病的发病率。可能的原因是忽略了准确的黏液收集方法而导致标本采集不充分。只有尽可能多的采集鼻腔黏液进行培养和组织学检查，才能在更多机会发现真菌。Kern等开发了一种新的用于收集黏液的诊断装置。向患者鼻腔内注入生理盐水，同时嘱患者深呼气以提高黏液收集量。手术中可用器械取出黏液或向鼻腔及鼻窦中滴注盐水用抽吸收器收集。

在进行鼻分泌物培养之前，必须将真菌由黏液中分离出来。Ponikau等（1999）使用黏液溶解剂（二硫苏糖醇）溶解黏液。通过离心分离出真菌接种于培养基上。没有完全适合各种真菌的孵育温度，但30℃是对于大多数真菌的最适温度。最短孵育时间为30d。

用于组织学检查的样本在外科手术中要尽量多的收集，Ponikau等（1999）应用抽吸装置完成。标本的处理很关键。将标本置于吸水性好的毛巾、棉片上可减少黏液量，无吸水性的容器比较合适。尽可能地保护标本上附着的黏液。黏液常规应用ori环六亚甲基四胺银染以鉴别真菌，苏木精-伊红染色鉴别黏液中的嗜酸性粒细胞。

Ponikau等认为病理学家应能识别嗜酸性粒细胞不同阶段的形态。嗜酸性粒细胞脱颗粒产物表现为Char结晶，但其并不是CRS所特有，其他有嗜酸性粒细胞的疾病亦常见。因此，Char结晶并非CRS特异性诊断依据，只表明有嗜酸性粒细胞脱颗粒发生。

因此，AFS和EFRS主要以组织学及鼻分泌物真菌培养阳性，黏蛋白中嗜酸性粒细胞聚集，CT示慢性鼻窦炎症改变为诊断依据。