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第十七章 药物过敏（第1页）

第十七章药物过敏

第一节药物过敏概述

用于诊断和治疗人类疾病的新药的不断发展，导致这些制剂不良反应发生率的上升，不同程度的提高了患病率，甚至死亡率。这就要求在医疗实践中遵循一个基本原则：用药首先考虑不要造成伤害。但严峻的事实是，多数医源性疾病是由药物引起的。幸运的是，大部分药物引起的不良反应并不严重。

在详细分析药物变态反应时，应该先了解药物变态反应在总的药物不良反应中所占的地位。药物变态反应约占所有药物不良反应总数的6%～10%。药物不良反应（adversedrugreas，ADR）是指在应用剂量和方法恰当的药物来治疗、诊断或预防疾病时，出现的有害和与用药目的无关的反应。虽然药物不良反应的确实发生率尚不知道，但有一些大略的估计。住院患者中发生药物不良反应者多达15%～30%，外科住院患者因药物不良反应导致的死亡率为0。01%，而内科患者为0。17%。这类死亡大部分发生于疾病末期的患者，而且多数死亡的发生是由少数毒性较大的药物引起。

与药物相关的不良反应可分为两大类，一类可发生在任何机体，如不良反应、毒性反应、继发或间接效应，以及药物间反应等；另一类只发生于易感人群，如不耐受性、特异质反应、药物变态反应以及假性变态反应等。可见，药物变态反应是药物不良反应的一个类型，不应把所有药物不良反应都归之为“变态反应”。在临床工作中，我们还要注意排除与药物无关的不良反应，如心理反应（可表现为焦虑、恶心、嗜睡或晕厥等）、巧合反应（在治疗过程中由疾病引发，被误认为是药物所致）等。

一、药物不良反应的分类

（一）不良反应

不良反应（sideeffect）是最常见的药物不良反应，指常规剂量药物治疗中出现的，与治疗目的无关，但又不能完全避免的药理学反应。一种药物经常会有多方面的药理学作用，但只有其中之一是治疗所需要的，其余的都被认为是不良反应。如第一代抗组胺药通常引起中枢神经系统的抑制，如镇静；它的抗胆碱能作用可以导致口干、视力减退和尿潴留。有些不良反应可以在很晚才表现出来，如致畸性（teratogenicity）、致突变作用（mutagerlicity）和致癌性（icity）。

（二）毒性反应

与全身或局部药物浓度相关的毒性药理作用，称为毒性反应（toxi）。这类效应一般通过动物实验的结果是可以预知的。毒性反应的发生是由于意外或有意的超剂量用药，也可能因药物在体内的代谢和排泄过程受到干扰而导致在体内蓄积。如吗啡的毒性作用可因肝病（解毒功能减弱）或黏液性水肿（代谢率下降）而加强。控制用药剂量或给药间隔及剂量的个体化是防止毒性反应的主要措施，必要时可停药或改用其他药。

（三）继发反应

继发反应（sedaryeffect）是指与主要的药理作用间接相关的反应。例如：抗生素治疗后，微生物抗原和内毒素的释放。

（四）药物间反应

药物间反应（drug-drugiions）是指两种药物先后或同时应用时导致其中之一的药效的改变。这种药物间反应可能会改变宿主正常的生理状态，从而改变宿主对一种或几种药物的反应。例如：一种药物诱导机体产生的酶可以改变另一种药物的代谢。

（五）后遗效应

后遗效应（posteffect）指停药以后血浆药物浓度已降至阈浓度以下时残存的生物效应。如口服巴比妥类药物导致次日早晨出现的宿醉现象、长期服用肾上腺皮质激素引起的肾上腺皮质萎缩等。

（六）不耐受

不耐受也称耐受不良，是一种特征性的药理效应，其发生率在逐年增加，它常由极小的剂量诱发。这种不良反应可能是遗传决定的，属于受者方面的原因。耐受不良是易感者对药理学效应的剂量相关性反应增强。与此相反，特异质反应或变态反应则主要是体质的影响所致。

（七）特异质反应

特异质反应（idiosyion）是指对药物产生的在性质上不同于其药理作用，主要与患者特异性遗传体质有关的异常反应。这种异常反应有些可以预测，有些则无法预测。可预测的特异质反应有：缺乏葡萄糖-6-磷酸酶脱氢酶（G-6-PD）的患者，服用有氧化作用的药物，如磺胺等，就可诱发溶血性贫血；蛋白C缺失的患者，因苄丙酮香豆素钠诱发皮肤坏疽。特异质反应的严重程度与剂量有关，药理拮抗药可能救治。

（八）变态反应

变态反应仅发生于一小部分人，它是不可预期和非剂量依赖性的，与药物的药理作用无关。与特异质反应不同，药物变态反应是先期暴露于一种药物或与其在免疫化学上相关的物质，从而产生了特异性抗体、致敏淋巴细胞或两者而发生的对此药物的免疫应答。

确定变态反应机制，需要证实有特异性抗体、致敏淋巴细胞或两者的存在，这并不是经常能做到的。诊断通常通过临床观察成立。有些病例可以通过有控制地使患者再暴露于所怀疑的药物来验证。即使没有直接的免疫学证据，当存在某些临床或实验室依据时也可以怀疑药物变态反应。如有嗜酸粒细胞增多，提示可能为变态反应；偶尔可以鉴定出与怀疑药物或代谢产物相关的药物特异性抗体或T淋巴细胞。其反应性质不尽相同，临床表现常见皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管性水肿、哮喘、血清病型反应、严重过敏反应和狼疮样综合征等。如青霉素过敏反应占各种药物变态反应发生率的首位，其过敏性休克发生率也最高，占用药人数的0。004%～0。015%。

二、药物过敏

药物变态反应（drugallergy），也称为药物过敏。虽然人们对药物过敏的理解逐步深入，但对于临床医师和患者来说，药物变态反应的概念仍然比较模糊。在临床表现上可为简单的药疹，也可为波及多脏器的全身不良反应。

在实际工作中，不同专业对药物过敏有不同的理解。过敏反应专业多强调药物引起的特异性IgE介导，并导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放的速发型超敏反应（Ⅰ型）。引起的临床症状包括荨麻疹、血管性水肿、支气管**、血压下降以及严重过敏反应等其他表现。

免疫学界将药物引起的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反应也认为是过敏反应，包括IgG、IgM、IgA抗体或细胞介导的各种反应。此类反应表现范围涉及从血管炎到补体介导的细胞溶解，后者可以导致皮肤损伤。此类反应的进展和缓解都比IgE介导的反应慢，病程约1个月左右。

内科和药理学界对药物过敏的理解与上述观点有所不同，认为过敏反应是指针对免疫系统中的各种细胞和蛋白组分的任何作用，包括针对补体、细胞因子、NK细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、B细胞、T细胞以及巨噬细胞等的反应。

对于普通大众而言，可能将任何一种药物不良反应都称为药物过敏，而不论其作用机制如何。

在本章中，过敏反应是指由抗原特异性IgE介导的反应；免疫反应是指所有抗原特异性免疫应答介导的反应；药理反应是指药物对免疫系统内的细胞或介质的直接作用。上述反应均属于药物不良反应的范畴，本章将重点围绕上述反应讨论药物过敏的作用机制、临床表现、诊断、处理和预防等。