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第四节 药物过敏的分类（第2页）

（三）血液学改变

体外研究证明，许多药物诱发的血小板减少和溶血性贫血是免疫学机制介导的，而对粒细胞缺乏症并不肯定。这些反应常单独发生，不影响到其他器官，发病往往急骤。撤除相关药物后反应可望在1～2周内消退。

1。嗜酸性粒细胞增多：嗜酸性粒细胞增多可以是药物诱发超敏反应的唯一表现，更常见的是伴随其他药物不良反应而出现。多数人认为单凭嗜酸性粒细胞增多不足以做出停止治疗的决定。类风湿关节炎患者应用金盐后发生严重嗜酸性粒细胞增多的比例可高达47%，并且可能成为发生不良反应的一个早期体征。

2。血小板减少症：血小板减少症是药物治疗中一个熟知的并发症。通常的临床表现是广泛的皮下瘀点和瘀斑，以及偶尔出现的胃肠道出血、咯血、尿血和**出血，颅内出血少见。还可伴有发热、寒战和关节痛。脱离有关药物，病情可迅速缓解，死亡相对少见。目前，临床所见最常引起血小板减少的药物有奎尼丁、抗菌药物、磺脲类、噻嗪类利尿药、金盐和肝素。

3。溶血性贫血：药物诱发的免疫性溶血性贫血大多通过三种机制发生：①免疫复合物型，常见药物有：奎尼丁、氯磺丙脲、呋喃坦啶、丙磺舒、利福平和链霉素等；②半抗原或药物吸附型，如青霉素、顺铂和四环素等；③自身免疫型，相关的药物有：甲基多巴、左旋多巴、甲芬那酸、普鲁卡因胺和托美丁等。由药物引起的溶血性贫血约占获得性溶血性贫血的16%～18%。

4。粒细胞缺乏症：多数由药物诱发的中性粒细胞减少是由于骨髓抑制，但也可以是免疫机制介导的，有些药物诱发中性粒细胞减少的真正免疫学机制仍不清楚。常被怀疑的药物有：磺胺药、柳氮磺胺吡啶、丙硫氧嘧啶、奎尼丁、普鲁卡因胺、苯妥英、吩噻嗪类、半合成青霉素、头孢菌素和金制剂等。

（四）肝脏的表现

药物服用后在肝内达到的浓度很高，肝在把药物转换成有潜在毒不良反应的活性代谢产物方面也起着重要作用。因此，肝特别容易受到药物的毒害作用。这些活性代谢产物通过它们固有的毒不良反应，也可能通过免疫学途径造成肝组织损害。药物诱发的肝损害可以类似于任何急性或慢性肝胆疾病，但这类反应更易导致急性损伤。虽然没有直接证据证明药物诱发的肝损伤存在免疫反应的机制（肝细胞特异性抗体或致敏T淋巴细胞），但这种反应常伴有其他超敏反应迹象。下列情况时可以怀疑为超敏性肝损伤：①损伤的发生需要为期不等的1～5周致敏期；②肝损伤伴有临床超敏反应的特征，如发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多、关节痛和淋巴结病变等；③组织学显示肝内富含嗜酸性粒细胞的炎性渗出物或肉芽肿；④没有肝炎相关抗原的存在；⑤再次给予小剂量怀疑的药物时迅速导致肝功能异常复发（通常不推荐这样做）。这种肝细胞的损伤可以是胆汁淤滞型、肝细胞损伤或坏死型、混合型。下面是药物导致肝损伤频度的一些估计。

（五）肾脏的表现

肾的实质需要重吸收、转运和浓缩一系列有潜在毒性的物质。因此，肾特别容易发生药物诱发的毒性反应。在药物诱发的过敏性休克或免疫性溶血后，可发生肾小管坏死。免疫性药物诱发性肾病少见，但偶有药物所致的肾小球肾炎、肾病综合征和急性间质性肾炎的报道。

（六）淋巴系统的表现

淋巴结病（lymphadenopathy）是血清病综合征中常见的一种情况，也可以在药物诱发的SLE时发生。颈部淋巴结病最常见，但也可以是全身性的。肝肿大和脾肿大不多见。其他表现有发热、麻疹样或红斑样皮疹和嗜酸性粒细胞增多，偶尔可以有关节痛和黄疸。本综合征的发病原因不明。然而，苯妥英可诱发免疫抑制，从而导致淋巴网状系统的恶性病变。有报道苯妥英、氨基水杨酸或氨苯砜引起类似于传染性单核细胞增多综合征样的反应。

（七）心脏表现

超敏性心肌炎（hypersensitivitymyocarditis）很少在临床被证实。虽然心内膜心肌活检偶尔提示超敏性心肌炎，但报道的病例通常是通过尸检，发现富含嗜酸性粒细胞的弥漫性浸润而确诊的。曾有许多药物被认为与此有关，但主要的是磺胺药、甲基多巴、青霉素及其衍生物。当有药物变态反应史，并通常有嗜酸性粒细胞增多的患者出现了未曾预料的心率过快、心肌酶轻度升高、心脏扩大和新的心电图改变时，就应该考虑本诊断。这种反应不应与其他类型的慢性嗜酸性粒细胞心肌病相混淆，后者常导致永久性的心肌损伤和功能破坏。

（八）神经系统表现

药物诱发的中枢或周围神经系统变态反应少见。曾有报道应用金盐、秋水仙碱、呋喃坦啶和磺胺药引起周围神经炎的。虽然对这些反应没有进行足够的分析以确定其免疫学机制，但这种可能性曾被提出。

三、特殊领域

（一）静脉用对比造影剂

在使用对比造影剂的患者中，有5%～8%可发生不良反应，有0。1%可以发生严重反应。据报道，致命性反应的发生率在4万分之一至5万分之一。可根据临床表现分为类过敏反应型、心肺型和混合型。也可根据程度分为轻型和重型。除了肾衰外，这些反应常常发生于注射后3～10min之内。某些临床状态可以增加对比造影剂过敏的风险。通过任何途径使用对比造影剂均可发生不良反应，但在静脉使用时最易发生。对比造影剂可以诱发易感患者非免疫性介质的释放。其他机制包括：直接的化学毒性影响、非免疫性补体激活、高渗溶液的血液动力学影响、迷走神经刺激或其他。对比造影剂导致的致死性反应的原因尚不清楚。

由于对比造影剂的反应是非免疫性的，故过敏试验难以起到预示作用，而且第一次使用对比造影剂即可发生反应，所以，预防对比造影剂反应的发生是非常困难的。对于有危险因素的患者，可以考虑选用其他检查技术，可降低风险。对于易感患者应给予充分的水化以降低肾衰的风险。对于存在高危因素的患者应在检查前或过程中进行相应监测（如肾功能、心电图等），以便早期诊断和给予支持治疗。对比造影剂反应的支持治疗方案应参照相关疾病标准化治疗方案进行。

预防严重过敏反应的措施是，如果必须进行对比造影，则检查前可使用抗组胺药或糖皮质激素，可明显降低继发反应的风险及严重性。具体如下：泼尼松，50mg，口服，每6h一次（儿童的单次剂量为1mgkg），应在检查前18h开始用药；苯海拉明，1。5mgkg，肌注（最大剂量50mg），应在检查前30min至1h内给予。对于既往有严重过敏反应史的患者，无论何时计划进行对比造影剂检查，都需要获得患者本人的知情和同意。

（二）麻醉反应

麻醉反应可能涉及多重机制。局部麻醉剂引起的不良反应可分为：①与使用局部麻醉剂无关的反应，包括精神运动性反应（通气过度、血管迷走神经性晕厥、内源**感神经兴奋）和手术创伤等；②正常人群中出现的中毒反应，包括中枢神经系统反应、心血管反应和局部反应等；③易感人群中出现的反应，包括特殊体质反应和过敏反应等

虽然不良反应常常发生，但局部麻醉剂导致的真正的IgE介导的过敏反应非常罕见，而伴发反应或直接毒性作用导致的反应可能更多见。初期的临床表现，如局部水肿、血压过低、心动过速和晕厥等，有助于识别IgE介导的过敏反应，并且有助于预测发生风险，但这些临床特点也可见于类过敏性反应。对患者而言，避免使用局部麻醉剂可能并非符合其最佳的利益，故必须衡量不使用局部麻醉剂的风险与使用局部麻醉剂可能发生的风险之间的利弊。对于既往有早期反应的患者，应合理运用皮肤试验加以鉴别，找到一种安全的局部麻醉剂。如果确定患者对利多卡因不耐受或者没有充分的检测时间，可使用苯海拉明作为局部麻醉剂。

全身麻醉剂使用中过敏反应的发生率大约占所有手术人群的15000～115000，其中4%～6%是致命性的。最常见的临床表现有皮肤表现（红斑、荨麻疹或者血管神经性水肿）、低血压、支气管**以及腹部症状等。全身麻醉剂引发过敏反应的发病机制可用易感个体组胺直接释放的增加，或者靶器官对组胺的反应性升高来解释。然而，近年来的研究更支持药物引发IgE介导的过敏反应的假说，特别是使用肌肉松弛药物。

对曾在全身麻醉过程中出现过敏样反应的患者，推荐进行诱导药物和肌肉松弛药物的皮肤试验，这是可以鉴定出可靠药物的有效方法，也是为以后的使用找到安全有效药物的手段。近年来，有使用放射性免疫测定方法来检测血清中诱导药物和肌肉松弛药物特异性IgE的报道，但这些检查的敏感性、特异性以及临床预计值都需要更深入的临床研究。

对于在全身麻醉过程中出现的过敏样反应可参考过敏反应的治疗给予标准处理。对那些既往曾经在全身麻醉过程中出现过初次不良反应，而且又需要再次手术治疗的患者，推荐依次给予以下处理方法：①如果可以，采用其他可使用的麻醉方式（吸入性麻醉、局部麻醉或者脊椎麻醉）；②获取在发生初次不良反应的手术过程中所有使用过的药物记录；③对有关的药物，包括乳胶进行皮肤试验。如果情况允许，并具备相应条件，可使用体外特异性IgE测定；④尽可能避免使用发生在初次不良反应的手术中使用过的药物，特别是那些皮肤试验呈阳性反应的患者；⑤如果使用全身麻醉，参照前文所述的针对对比造影剂的预处理方案给予抗组胺药和糖皮质激素的预处理。

（三）多重药物敏感

在成人和儿童中均有多重药物过敏反应综合征（或者多重抗生素敏感综合征）的报道。最常见的临床表现是初次暴露于一类以上的抗生素后出现的荨麻疹或者其他皮疹。然而，这是否确实是某一独特临床综合征的表现尚不清楚，以及如果存在，仍然需要深入的前瞻性研究来判断其确切的发生机制。据报道，对青霉素过敏的患者与不过敏的患者相比，更容易对其他种类的抗生素出现免疫病理学反应。然而，新近研究表明，通过对皮试阳性的青霉素过敏患者、有相关既往史但皮试阴性的患者和血管运动性鼻炎患者（作为对照组）进行年龄、性别的配对研究，发现多重药物敏感的发生率没有组间显著性差异。