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什么是妊娠高血压（第3页）

（二）高血压对妊娠的影响

轻度和中度的原发性高血压在整个妊娠过程中对母体的影响不明显，但血压升高对胎儿有不利影响，有些甚至危及母亲生命。包括下列影响：

1．胎儿宫内生长迟缓、流产和死胎

原发性高血压合并妊娠对胎儿的影响与通过子宫胎盘的血流量有关。胎儿宫内生长迟缓程度与母亲高血压、血容量减少、子宫胎盘血管的变化有关。高血压越重，胎盘越小，胎儿宫内生长迟缓程度也越严重。如果合并妊高征后果更严重，胎儿发病率和死亡率比无合并症者高5倍。原发性高血压合并妊娠胎儿宫内生长迟缓的发生率约为9％，其原因是胎盘功能改变所致，胎盘通常比预计的小。由于供应茸毛脱膜间隙的母体小动脉**、硬化使进入茸毛间隙血流下降，胎盘维持正常功能的能力下降。胎儿生长就受到影响，造成流产、早产或胎死宫内。早产率约19%；围产儿死亡率国内外报道分别为15。4％～13。4％；发生妊高征后围产儿死亡率为28。1％和17。2％。胎儿的预后与母亲血压的高低有关。妊娠前血压越高，妊娠中期血压上升，妊娠末期血压越高，出现尿蛋白，并发妊高征或眼底血管变化已达Ⅱ级以上，胎儿预后不佳，活婴机会小。血压低于21。33／13。33kPa（160／100mmHg）很少发生流产，如血压高于21。33／13。33kPa（160／100mmHg）胎儿死亡率明显增加，血压26。67／14。66kPa（200／110mmHg）分娩正常婴儿的机会不会超过50％。

2．胎盘早剥

胎盘早剥的患者中约半数有血管疾病。原发性高血压合并妊娠者，血管**、硬化，子宫胎盘灌注减少，增加了胎盘早剥的危险，使胎儿和母亲死亡率增加。胎盘早剥的发生率取决于高血压的病程和疾病严重程度。轻度无合并症的高血压患者，胎盘早剥发生率为0。45％～1。9％，有合并症的重度高血压孕妇，胎盘早剥发生率是2。3％～10％。原发性高血压合并妊娠者主诉腹痛，应引起重视，通过临床严密监测及超声波辅助检查以确定有无胎盘早剥。

3．妊高征

原发性高血压合并妊娠，妊高征的发生率约为25％，它比正常孕妇发生妊高征者病情更为严重，症状出现早、进展快，几天之内血压升得很高，肾功能迅速恶化，对治疗无反应，患者家属和医务人员均应引起高度重视。4．脑血管意外

随着产前诊断水平的提高，妊娠合并症的处理和新生儿监护的进展，围产期结局有了明显改善，但妊娠并发脑血管疾病造成母亲和胎儿发病率及死亡率仍然较高。脑血管疾病（脑梗死、颅内出血、高血压脑病）占所有孕妇死亡的12％。虽然除子痫以外的脑血管病变不太常见，可后果严重。有些症状与子痫相似，易误诊为子痫。如美国一家医院10年期间的79301名分娩妇女中，发生脑血管疾病者24人，占0。03％。其中10例怀疑子痫，占41。7％，7例死亡，17例存活者留有后遗症。33％的人有舒张压升高，即血压≥14。66kPa（110mmHg），3例高血压脑病患者舒张压均14。66kPa（110mmHg），原发性高血压合并妊娠，脑血管意外以脑出血和高血压脑病多见。

5．产后出血

产后出血是孕妇常见的死亡原因，高血压孕妇由于血管变性，动脉压通常很高，易发生产后出血。国内报道发生率为6。1％，但与同期正常孕妇产后出血发生率相比无差异。

6．肾功能衰竭

高血压患者。肾小球血管内皮可以增厚，导致肾小球缺血坏死，肾功能下降，严重者可发生肾功能衰竭。有时在高血压和胎盘早剥的妇女中可以见到肾皮质坏死。

（三）原发性高血压合并妊娠的诊断

由于高血压病是一种慢性的血管疾病，早期仅表现为全身小动脉**，可无明显的病理形态学变化。反复、长期的小动脉**和血压升高，使小动脉内膜因压力负荷、缺血、缺氧出现玻璃样变，随着病程发展，病变涉及小动脉中层，最后管腔增厚硬化，管腔狭窄呈现不可逆性病变。由于原发性高血压合并妊娠的妇女，通常比较年轻，高血压病史不太长，还不足以产生这些病理变化，因此给诊断带来一定困难。

其诊断依据如下：

（1）过去病史，特别是未孕前有无高血压史以及家族中如父母兄弟姐妹有无高血压疾病。

（2）年龄、胎次及发病时间，原发性高血压多发于年龄较大的初产妇，经产妇居多，且高血压症状多发生于20孕周以前。

（3）原有高血压者，血压升高程度往往更加严重，有的可超过200／120mmHg（26。7／16。0kPa），如并发妊高征时，其症状均较严重，对胎儿预后差，妊高征者高血压一般很少超过180／120mmHg（24。0／16。0kPa）。

（4）其他症状，原发性高血压不一定伴有水肿及蛋白尿，血液化验尿酸在正常范围。

（5）原发性高血压患者在产后往往持续高血压，而妊高征则否。

对诊断原发性高血压合并妊娠的患者，应常规查尿常规、肾功能、心电图、眼底检查以了解重要脏器的功能，除有助于估计病情外，还有一定的治疗参考价值。

（四）原发性高血压患者妊娠期的治疗

从内科角度出发，高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。对中、重度高血压或已伴有心脑肾重要器官损害的高血压患者，应立即开始降压药物治疗，对轻度高血压患者及伴有其他冠心病危险因素（如高血脂）或脑卒中、心肌梗死家族史者，亦应给予积极治疗；对单纯轻度高血压又不伴靶器官损害或其他冠心病危险因素者，应定期随访血压，如舒张压持续在12。7kPa（95mmHg）以上则可予以治疗。

1．一般治疗

（1）劳逸结合，保持充足良好的睡眠，避免和消除紧张情绪，适当使用少量安定剂（如安定2。5mg，一日3次），避免过度脑力和体力负荷。

（2）调整饮食，宜进少盐，低胆固醇食品。

（3）控制体重。

2．降压药物治疗

对原发性高血压合并妊娠的妇女，由于其本身的特点，要考虑到母儿的安全，有些降压药物孕期是禁忌的。如血管紧张素转换酶抑制剂，它可能导致胎儿头颅异常、胎儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、羊水过少、胎儿和新生儿死亡，是孕妇禁用药。降压利尿剂在理论上可使血容量减少，影响胎儿。孕期应避免使用。而且妊娠期不宜把血压降得过低，一般维持舒张压在13。3kPa（100mmHg）或略低，以免影响胎盘血供，对胎儿不利。因此，轻、中度原发性高血压合并妊娠者很少使用降压药，因为这既不能改善胎儿预后，也不会降低不良结局的发生率。Memphis曾将263名轻、中度高血压孕妇分为给药组和不给药组。结果两组患者在合并妊高征、胎盘早剥、早产、胎儿宫内生长迟缓、围产儿死亡、分娩孕周、出生体重和胎盘重量等方面无明显差异。但认为血压21。3／14。7kPa（160／110mmHg），应给予降压药物治疗。瑞典的产科医生95％赞同。如果血压在22。7／14。7kPa（170／110mmHg）或以上，应给予降压药物治疗。常用的是β受体阻滞剂和肼苯达嗪，16%的产科医生用钙拮抗剂，很少使用降压利尿剂、甲基多巴和安定。18％的医生用低剂量的阿司匹林治疗轻度高血压和20％的重度高血压，还有14％的医生对原发性高血压不给予降压药物，而是严密观察。目前主张原发性高血压合并妊娠时，降压药物应选用肼苯达嗪，在妊娠后期可选用β受体阻滞剂。

孕期可以使用降压药物如下：

（1）甲基多巴。兴奋中枢神经受体，从而减少交感神经的传出冲动，使外周血管阻力下降。常用剂量为每次25mg，每日3～4次，最多每日不宜超过3g。副作用有嗜睡、可逆性肝损害，抑郁等。对心输出量和肾血流量无明显影响。

（2）肼苯达嗪。直接使外周血管阻力下降使血管扩张，从而降低血压。常用剂量为每次10～20mg，每日2～3次。副作用有面红、头痛、心动过速、心悸等。能增加心输出量和肾血流量。

（3）硝苯地平。为钙拮抗剂，抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉血管平滑肌细胞以降低外周血管阻力，使血压下降。常用剂量为每次10～20mg，每日3次，24小时总量不可超过60mg。副作用为面部潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、直立性低血压等。对心输出量无影响，而增加肾血流量。

（4）柳胺苄心定。阻断α和β肾上腺素能受体。常用剂量为每次100～200mg，每日2～3次。副作用为眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。对心输量无明显影响。

如果在受孕时就一直服用降压药物的原发性高血压孕妇，整个孕期都可继续服药；如在妊娠期才开始治疗，应首选甲基多巴；如果在妊娠期或分娩期出现高血压脑病或高血压危象时，可选用硝酸甘油或硝普钠或肼苯达嗪。

（1）硝普钠。60mg加入10％葡萄糖溶液100mL，避光作静脉缓慢滴注，滴速每分钟10～25mg，每隔5～15分钟增加剂量，使用时应监测血压，根据血压下降情况调整滴速。用药不宜超过72小时，停药后作用在3～5分钟内即消失。

作用机制为直接扩张动、静脉，为降低心脏前、后负荷，使血压下降。

（2）硝酸甘油。25mg加入5％葡萄糖溶液500mL，静脉滴注，开始剂量为每分钟5～10mg，逐渐增加，停药后数分钟内作用即消失。

1999年WHO／ISH在妊娠高血压的治疗中指出：当血压170／110mmHg时必须加以治疗，以防止发生中风或子痫。在降压治疗中可选用拉贝洛尔、硝苯地平、肼苯哒嗪及甲基多巴，ACEI类应避免使用。β受体阻滞剂在妊娠高血压后期长期使用可使胎儿生长迟缓。利尿剂也不应大量使用。口服阿司匹林和钙剂对预防先兆子痫无作用。因此，妊娠高血压的治疗应当因人而异，既要考虑到母体，又要顾及胎儿。