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第三节 证治02（第5页）

［姚立丹等．眩晕十则．中医杂志，1980（7）：16〗

（五）支饮病案举例

1．小青龙汤证

【原文研读】

［代表原文］

咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上。（35）

［白话语释］

提要

论述支饮兼外寒的证治。

语译

病人咳嗽气逆，倚床呼吸，不能平卧，用小青龙汤主治。

阐释

咳逆倚息不得卧为支饮的主症，由胸膈素有停饮，复感风寒，内外合邪，郁阻肺气所致。故用小青龙汤辛散风寒，温化里饮。

【原文解析】

参见第23条。

【临床应用】

［应用要点］

（1）运用小青龙汤治疗“水咳症”（即水饮咳喘），一要辨气色，即患者面部可呈现黧黑色（即“水色”），或两目周围出现黑圈，互相对称（即“水环”），或在头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑，如同妇女妊娠斑（即“水斑”）。二要辨脉，其脉多弦，或浮紧，或沉，如果尺脉迟，或尺脉微，或两寸濡弱无力者，为心肾虚而营血不足，不可滥用小青龙汤。三要辨舌，其舌苔多见水滑，舌质一般变化不大。若见舌质淡嫩，为阳气不足，必须佐加温阳药。四要辨痰涎，痰清稀不稠，形如泡沫，落地顷刻化水；或明亮晶澈，形如蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉。

（2）前第23条溢饮用小青龙汤主之，此论支饮兼外寒也用小青龙汤；小半夏加茯苓汤亦是既治“水停心下”的痰饮（狭义），又治“膈间有水”的支饮；十枣汤能治悬饮“咳唾引痛”，也可疗支饮“咳烦胸中痛”，由此可见，仲景虽然将痰饮病划分为四饮，但并未将四饮作为选方用药的唯一依据，而是根据脏腑经络辨证与八纲辨证，求得病机，进行施治。病机不同，即使属于同一类饮病，方治也可以不同；病机相同，虽然不是同一类饮病，方治也可以相同。

［医案举例］

柴某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，许多医院均诊为“慢性支气管炎”或并发“肺气肿”。选用中西药治疗效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为书小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

［陈明等．刘渡舟临证验案精选．北京：学苑出版社，1996．18］

2．桂苓五味甘草汤证

【原文研读】

［代表原文］

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣衝。（36）

［白话语释］

提要

自此以下五条，以案例的形式，论述体虚支饮者，服小青龙汤后的变证及其治疗。本条承第35条论述服小青龙汤发生冲气的证治。

语译

病人服用小青龙汤之后，吐出很多痰唾，口干燥，寸部脉沉，尺部脉微，手足厥冷，感觉有气从小腹上冲到胸部和咽部，手足麻痹，面部时而微微发热，像酒醉的样子，接着冲气又向下流到两大腿内侧，小便困难，有时又见头目昏冒的，与茯苓桂枝五味甘草汤，治疗病人的冲气。

阐释

小青龙汤可主治支饮体实兼外寒的咳喘证，若体虚支饮者用之，因发散太过，更伤阳气，则饮邪难消，津不上承，故多唾口燥；上焦阳虚饮停，则寸脉沉。下焦肾阳不足，失于温煦，故尺脉微，手足厥逆；体虚过汗，气血亦伤，手足筋脉肌肉失于濡养，则麻木不仁。肾阳素虚，复用辛散，以致肾气不得固守下焦，冲气遂挟虚阳上逆，故自觉气从小腹上冲胸咽，伴面翕热如醉状；冲气旋又下降，于是大腿内侧便有热感；肾阳虚不能化气行水，乃小便难；饮邪阻遏清阳上达，所以时觉头昏冒。上述脉证，为阳虚饮停，兼冲气上逆。当此之时，宜急予治标为主，兼顾其本。故用桂苓五味甘草汤敛气平冲，通阳蠲饮。

【原文解析】

［主要脉症］

咳吐清稀白痰，多唾口燥，手足厥冷，麻木不仁，气从小腹上冲胸咽，面翕热如醉状，小便难，时觉头昏冒。苔白滑，舌质淡。寸脉沉，尺脉微弱。

［病机］

心肾阳虚，水饮随冲气而上下妄动。

［治法］

敛气平冲，通阳蠲饮，降逆缓急。