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第三节 证治02（第2页）

木防己汤证与十枣汤证均为饮停胸膈之支饮证候，故而皆可见喘气、胸满、心下痞坚、脉沉之证候。但前者病因痰饮停于胸膈、心下，导致肺气壅塞，中焦气机阻滞而见咳嗽喘满，心下痞坚。患病较久而气虚，观面色黧黑，小便不利或身体浮肿，脉沉紧，是为寒饮在里，病变在肺脾，与肾有关，是为虚实兼挟之证。若误辨为里实，妄用吐下，脾气受损，病反不愈。应用攻补兼施，行水化饮，散结消痞。后者是饮在胸膈，饮后水流在胁下，症见咳唾引痛，咳逆倚息，短气不得卧，苔滑而觉口干，脉沉弦，是为形气俱实，故以十枣汤峻下逐水。

【临床应用】

［应用要点］

（1）木防己汤常用于慢性充血性心力衰竭（包括慢性肺心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病等）、胸腔积液、渗出性胸膜炎、渗出性心包炎及肺水肿、慢性肾炎、尿毒症而见本方证机者（若心衰严重，属于饮结成实者，可用木防己去石膏加茯苓芒硝汤）。还用于病机与湿热蕴阻有关的痹证、痛风性关节炎、鹤膝风、下肢血栓性静脉炎、直立性下肢浮肿，以及饮热郁阻胸膈的咳喘（如慢性支气管炎、肺气肿等）。

（2）临证加减

①气血瘀滞严重，加丹参、红花、陈皮、平地木；喘甚，加葶苈子、黄芪；浮肿明显，加车前子、泽泻；心动过缓，加细辛；心衰轻者，用党参代人参；心衰重者，用西洋参或别直参；全心功能不全，呼吸困难，喘鸣，浮肿，加五加皮。

②药量加减：体虚者，重用党参30克；寒饮甚者，桂枝15克，轻用石膏5克；热邪内炽者，石膏30克以上；湿邪内盛，痹肿严重者，防己20克。

［医案举例］

例1刘某，年迈古稀，酷嗜酒，体肥胖，精神奕奕，以为期颐之寿可至。讵意其长子在1946年秋因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化，胸襟以而不舒，发生咳嗽，每晨须吐痰数口，膈上始宽，但仍嗜酒，借资排遣。昨日饮于邻居，以酒过量而大吐，遂病胸膈痞痛，时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安，旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，形体日瘠。神困饮少，犹能饮，因循数月，始觉不支……诊脉沉弦无力，自言膈间胀痛，吐痰略松，已数日未饮酒，食亦不思，夜间口干燥，心烦难寐……按其心下似痛非痛，随有痰涎吐出；再从其脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不升，水势泛滥故面黧，湿以久郁而化热，津不输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺所致。若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利水之功；如用苓桂术甘汤湿阳燥湿，则乏清热之力；欲求其化痰利水清热诸作用俱备，莫若《金匮要略》之木防己汤。方中防己转运胸中之水以下行，喘气可平；湿久热郁，则有石膏以清之；又恐胃气之伤，阳气之弱，故配人参益气，桂枝温阳，以补救石膏、防己之偏寒而助成其用，乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。方是：

防己、党参各四钱，石膏六钱，桂枝二钱，另加茯苓五钱增强燥脾利水功能而大其效。三剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏，增佛手、砂仁、内金调气开胃。又四剂各症递减，食亦知味，精神转佳，唯膈间略有不适而已。吾以事不能久留。书给《外台》茯苓饮调理而归。

［李克光．金匮要略讲义．上海：上海科学技术出版社，1985．138］

例2（ｂǎｎ）病（下肢血栓性静脉炎）［编者注：，《玉篇》：腱子肉（小腿上特别发达的肌肉）］。

药某，女，57岁。慢性肝炎腹满胁痛数年，最近五个月来，突然发现左下肢浮肿日渐加重，热痛而行动不便，某院诊为静脉炎，住院治疗三个多月无效。出院后改请中医以活血通络解毒，祛风除湿清热治之仍无效。审其证，除下肢浮肿，疼痛，发热，行动不便外，并见心下痞坚，咳嗽气短，口干口苦，舌苔黄白而腻，脉沉紧，综合脉症，诊为膈下痰饮阻塞，湿热蕴结脉络所致，故拟木防已加茯苓芒硝汤散痞坚，除湿热。

处方：防己10克，党参10克，桂枝10克，生石膏15克，茯苓10克，芒硝4克。服药6剂，浮肿热痛及心下痞坚之状均大减；继服10剂，浮肿疼痛消失，乃以上方10剂善其后。

［王泽根．中医治疗血栓闭塞性脉管炎2006例临床观察与治疗．山西中医，1989（4）：24］

（二）支饮冒眩（泽泻汤证）

【原文研读】

［代表原文］

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25）

［白话语释］

提要

论述支饮冒眩的证治。

语译

心下有支饮，病人苦于昏冒目眩，用泽泻汤主治。

阐释

此处“心下”，泛指胸膈胃脘。饮停心下，妨碍气机升降，致清阳不能上达头目，故其人“苦冒眩”。“冒是昏冒而神不清，如有物冒蔽之也。眩者，目眩转而乍见玄黑也。”一个“苦”字，突出了本证“冒眩”之重。此属心下饮盛上泛，蒙蔽清阳的支饮轻证，法当利水祛饮，健脾制水，用泽泻汤。

【原文解析】

［主要脉症］

泽泻汤主治“苦冒眩”，当以头昏目眩，双目欲闭，头不敢转侧，视物或转侧则昏晕加重，时时泛恶欲呕，甚者呕吐，头目沉重，精神不爽，舌体胖大或边有齿印，苔白滑或白腻，脉弦或滑或濡为特点。

［病机］

脾虚水泛，蒙蔽清阳。

［治法］

利水祛饮，健脾制水。

［主方］

澤瀉湯方

澤瀉五兩白术二兩

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

［主方分析］

本方重用泽泻（原方五两，如按一两折合今15．625克计，为78克）利水除饮以下走，白术健脾燥湿，筑堤防以制其水饮上泛，一补一泄，脾运恢复，阳气畅达，则阴浊水饮下降，清阳上升，苦冒眩自愈。此为上病下取，单刀直入之法，药后阳气通畅，可（ｚｈíｚｈí）汗出而解。

［注意事项］