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第一节 腹满（第2页）

（三）实热性腹满

【原文研读】

［代表原文］

病者腹滿，按之不痛爲虛，痛者爲實，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（2）

［白话语释］

提要

论述腹满的虚实辨证与实热腹满证治。

语译

病人腹部胀满，以手按之无压痛的是虚证，有压痛的是实证，可用下法治疗。如果病人舌苔黄厚，没有服过下药，可用下药导其邪热下行，黄厚苔自然退去。

阐释

一般说来，腹满之属于实者，多由宿食停滞于胃，或燥屎积于肠道所致，故按之腹痛加剧，且胀满持续不减。而腹满之属虚者，多为脾脏运化不健，并非有形之积阻塞，故按之疼痛不加重，且时有减轻。

实证腹满，除胀满拒按的见症外，还必须结合舌诊。苔黄是积滞化热的征象，至此则可下之症已具，下之热随积去，黄苔自退。但必须指出，苔黄未经攻下，才能使用下法，如果已经攻下，而苔黄依旧，就必须考虑下法是否恰当，或有无并发病证等问题。所以说“舌黄未下者，下之黄自去”这两句是辨证论治的关键。

【临床应用】

（1）必须明确，苔黄固然是可下条件之一，但是如果已经攻下，而苔黄仍在，就应从以下多方面来考虑：一是湿温病，舌苔虽黄，但尚未化燥成实，或实证转虚，苔黄仍在，这些都不能简单地用苦寒攻下；另一种是病重药轻，未达到泻下作用，或下后余邪未尽，所以苔黄未去，如苔黄厚燥者，则当再下，如承气之类，以尽祛其邪。此外，如属阳明热结津枯，燥屎不行者，当“增水行舟”，邪正兼顾，用增液承气汤润下，若单用寒下，则大便难通，苔黄亦难去；如苔黄厚腻属于食积者可消导同用，如保和丸之类。

（2）若系虫积瘀血等有形之物积结腹中，舌苔虽不黄，未用过下法，则祛除虫积、活血化瘀亦可归属下法之中，如大黄廑虫丸、桃核承气汤、下瘀血汤、抵当汤、大陷胸汤、“当下其癥”的桂枝茯苓丸等均是。

二、证治

（一）里实兼太阳表证（厚朴七物汤证）

【原文研读】

［代表原文］

病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。（9）

［白话语释］

提要

论述里实兼太阳表证的腹满证治。

语译

病人腹部胀满，发热已十余日，脉象浮且数，饮食如常，应用厚朴七物汤主治。

阐释

腹满与发热，孰先孰后?按六经传变的一般规律，太阳在先，阳明在后，故感受外邪，发热十日以后，又见腹满。脉浮而数，提示表证尚在，但外邪已人里化热，且里证重于表证。饮食如故，病变重心在肠而胃气未伤。此在临证当注意观察，不必拘泥。本条所述，乃阳明腑实而兼太阳表证，治疗用厚朴七物汤双解表里。

【原文解析】

［主要脉症］

发热，微恶寒，脘腹胀满或痛，拒按，饮食正常，时有呕逆，无矢气，大便秘结，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数等。

［病机］

阳明腑实兼太阳表证。

［治法］

表里双解。

［主方］

厚樸七物湯方

厚樸半斤甘草三兩大黄三兩大棗十枚枳實五枚桂枝二兩生薑五兩