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第三节 证治（第2页）

（2）临证加减

①若呕吐痰水者，加制半夏，以温化痰水，降逆止呕；痰多，再加陈皮，以理气化痰；若脾气虚甚，加党参、黄芪以益气补脾；如肾阳偏虚，形寒怕冷，或性欲减退者，加仙茅、仙灵脾、韭子，以温养肾阳；如阳虚精亏，面色浮白，手足欠温者，加巴戟天、**羊藿、枸杞子之属，以温肾填精。

②痰饮眩晕：脾胃阳虚者，加党参；白带多，腰重者，除重用茯苓、白术外，加山药、芡实；恶心重者，加姜半夏、陈皮。

③寒湿泄泻：泻水频频者，茯苓、白术各加至30克；兼寒邪腹痛重者，加干姜；肝郁气滞者，加木香、香附。

④白带：腰痛重者，加杜仲、川断、狗脊；胸脘胀满者，加木香、香附；大便溏泻者，茯苓、白术加至30克；下元虚寒作痛者，加干姜、附子。

⑤水饮：小便不利者，加猪苓、泽泻；兼痰者，加陈皮、半夏。

［医案举例］

胡某，男，34岁。少年体弱，常患咳嗽，吐痰沫，轻则用生姜擦背即愈，重则延医治疗，至成年后，每发则背心怕冷，需热手按摩觉舒，屡发屡治，难获远效。近因伤风，旧病又发，咳唾清痰，头晕目眩，胸胁胀满，口淡食少，心下如有物跳动，背部怕冷如掌大之处尤甚。诊得脉沉细而弦，舌嫩、苔白滑，无发热身疼症，呼吸短浅难续，尿清量少，大便自调。乃忆仲景《金匮》云：“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，此证属饮停中焦无疑。论治法，《金匮》又说：“病痰饮者，当以温药和之”。盖以饮为阴邪，多因阳虚不化，阴湿凝聚而成。宜温阳化气。如饮停在上，宜从肺治，可以青龙汤等以温散；饮停在下，宜从肾治，用肾气丸以温化。今饮停在中，当从脾治，宜用温阳化饮之苓桂术甘汤：茯苓四钱、桂枝二钱、焦术三钱、炙草二钱。

外用药饼熨其背部冷处。炒白芥子三钱、白芷三钱、轻粉三钱、糯米饭少许，和捶成饼，烘热熨背冷处，以助疗效。五剂药尽，诸证悉平，现已观察二年，竟未复发。

［湖北中医医案选集．第一辑．湖北：湖北人民出版社，1978．17］

（二）微饮短气（苓桂术甘汤证、肾气丸证）

【原文研读】

［代表原文］

夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；方见上。腎氣丸亦主之。方風腳氣中。（17）

［白话语释］

提要

论述微饮的证治。

语译

呼吸短促，有轻微的水饮停留，应当从小便去其饮，用苓桂术甘汤主治；肾气丸亦可主治。

阐释

原文“短气有微饮”，因有脾虚、肾虚之异，故治法有别。此处“短气”乃因轻微饮邪阻碍呼吸所致，与第12条“水停心下……微者短气”之意相同。“微饮”是因痰饮病在缓解期中，其症状不明显，没有根治而产生的。

“微饮”为何“当从小便去之”?尤怡《金匮要略心典》云：“饮，水类也，治水必自小便去之”，因饮邪虽微，乃水饮内阻，必然妨碍脾肾气机之升降，三焦水道不得畅通运行，多致小便不利或小便不正常，而小便正常乃是肺脾肾气化功能恢复的指征。饮与水既同类，欲蠲其饮，宜利其水，故治此类微饮，当用化气行水法，使气化水行，饮有去路。可知“当从小便去之”原文有两层意思：一是饮病有小便不正常的症状者，直接用利小便一法以去饮，这与“病痰饮者，当以温药和之”总治则中“通行水道”的作用是一致的；二是通过利小便达到通阳化饮目的。即使饮病没有出现“小便不利”的症状，也可用利小便药，所谓“通阳不在温，而在利小便”，是间接达到“振奋阳气”之目的。

人体气机之升降出入，与心、肺、脾、肝、肾密切相关，故本条“短气”，因其产生部位有别，则治法迥异。

“苓桂术甘汤主之”者，若因脾阳不运，津液留而为饮，“气”不能上升于心肺，症以呼出之气短促为特征者，当用此汤通阳化气利小便，药后使饮随小便而去，故方后注云“分温三服，小便则利”。

“肾气丸亦主之”者，若因下焦肾气虚弱，不能化气行水，津液聚而成饮，水无出路，饮泛心下，肺失宣降者，症以吸入之气短促、动则更甚为特征，以及兼见畏寒、手足逆冷、少腹拘急不仁、小便不利或失调、舌质淡、苔细白，脉沉虚弦滑或沉细，当用此丸温阳化气，使肾中阳气蒸腾，水化为气，饮随小便而去，则短气有微饮亦解。这里要说明的是，本条微饮的形成，是肾气衰微所致。肾气依赖于肾阴与肾阳，**于阴，若徒用辛温燥烈之药壮阳化饮，则独阳不长，反而不能蒸腾化气、通阳蠲饮，故肾气丸中有熟地、山茱萸、山药等滋阴以生阳的药物相伍，此“阴中求阳”也；更用少许桂枝、附子生少火而化气行水，所谓“少火生气”也。微饮去，则短气解，并不违背治痰饮病当“温药和之”的总治则。

【临床应用】

［应用要点］

（1）苓桂术甘汤、肾气丸都有温而不燥、补而兼消的配伍特点，同为“温药和之”的代表方，所不同者，苓桂术甘汤重在治脾，肾气丸重在治肾。

（2）本条“短气有微饮”，即属四饮中支饮范围，特别是久病支饮患者，用肾气丸加巴戟天、胡芦巴、肉苁蓉、蛤蚧、五味子、补骨脂、白果、沉香之类，可提高温肾纳气、通阳化饮的效果。

［医案举例］

余早年至富民县访友。友留宿，夜阑入寐，闻间壁咳声频频，达旦未止。经询问，方知夜咳者乃一年近七十之老妪，病已半载，屡治罔效。余即登门予以诊治。其症咳多甚于夜间，每卧即痰壅作咳，以致难以入寐。咳时气短难接，痰有成味，虽屡服化痰止咳之药，总难奏效。脉两寸俱大，两尺则微细欲绝。参其脉证，知此病不单在肺，肾亦病矣，乃肾虚不纳之候，遂以金匮肾气丸加味治之。

附片30克（开水先煎透），上肉桂6克（研末调服），熟地15克，山茱萸6克，怀山药15克，茯苓15克，粉丹皮9克，泽泻9克，炙麻黄根9克，五味子6克。

上方仅服1剂，当晚咳即减半，知药已对证，令其再服5剂。并购金匮肾气丸常服，未及半月而愈。

［李继昌医案整理小组．李继昌医案．昆明：云南人民出版社，1978．10，11］

（三）痰饮呕吐（小半夏加茯苓汤证）

【原文研读】

［代表原文］