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张元素对黄帝内经脏腑辩证虚症的发挥（第1页）

张元素对《黄帝内经》脏腑辩证虚症的发挥

张元素，字洁古，金代易州（今河北易县）人，约生于公元12～13世纪，为易水学派的开山之人。他的学术思想主要渊源于《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》及华氏《中藏经》、钱乙《小儿药证直诀》等。著有《珍珠书》、《脏腑标本药式》、《洁古家珍》、《医学启源》、《药注难经》等，其中以《脏腑标本药式》、《医学启源》为代表作。

1．学术思想

张元素的学术思想，主要具体表现在脏腑辩证、遣药与制方及治疗脾胃病等方面。

在脏腑辩证学说方面，张元素综合《中藏经》、《小儿药症直诀》、《黄帝内经》等书之相关内容，系统性地介绍各脏腑病症、脉象，并附以相应的药性配伍原则及补泻用药、方剂，在学术和临**都具有指导价值。

在遣药与制方上，张元素受运气变化对人体影响的启发，深入研究《黄帝内经·七篇大论》中气机升降浮沉趋势、气的阴阳厚薄及药物四性五味的特点等，将其广泛应用于药物功效原理及作用特异性等内容的阐发中，创立了一整套包括性味学说、阴阳厚薄学说、升降学说、归经及引经报使学说等在内的系统药物学理论。

在脾胃病的治疗方面，张氏则强调“扶养胃气”的观点，重视“养正”之法的应用。对一般脾胃病，他主张以甘味或气温药补之，创制了加减冲和汤、枳术丸、白术散等健脾、强胃的方剂，并直接影响“易水学派”中“扶护元气”特色的产生。

此外，张元素的“内伤三阴症”、依脉辩证用方学说、伤寒病及针灸治疗等理论，多被其传入吸收应用于相关著作中，如李杲继承其“古方新病”思想，注重以临床实际出发，创制新方，张元素的药物学理论经过李杲的灵活应用，充分表现出其临床价值，而其脏腑辩证及扶养胃气的思想，对李杲创立以“补土”为特色的系统脾胃理论亦有重要影响。

2．张元素对《黄帝内经》补泻思想的发挥

（1）补泻强调药物四气五味

张元素在深入研究《黄帝内经》理论的基础上，提出了药物的升降浮沉、性味归经理论。因此，在脏腑的补泻方面，他主要强调根据药之性味来调节五脏之阴阳。故张元素指出：“凡药之五味，随五脏所入而为补泻，亦不过因其性而调之”（《本草纲目·序例》引张元素语）。

①用药升降浮沉补泻法：张元素在《医学启源·卷之下·用药备旨》中，开篇就对《素问·阴阳应象大论》中有关气味阴阳的论述进行了讨论，指出“味为阴，味厚为纯阴，味薄为阴中之阳；气为阳，气厚为纯阳，气薄为阳中之阴。味厚则泄，薄则通；气厚则发热，气薄则发泄。”也就是说气之与味，各有阴阳，各有厚薄，各有功效。气者未必尽升，味者未必尽降。在这种认识指导之下他创制了“气味厚薄寒热阴阳升降图”。其中提出“心者厚之气，肺者薄之气，肝者薄之味，肾者厚之味。”

同时他还提出了药物气味升降浮沉对药物的补泻规律，如下：

肝胆：味辛补，酸泻；气温补，凉泻。

心小肠：味咸补，甘泻；气热补，寒泻。

脾胃：味甘补，苦泻；气温热补，寒凉泻。

肺大肠：味酸补，辛泻；气凉补，温泻。

肾**：味苦补，咸泻；气寒补，热泻。

②脏气法时补泻法：《素问·脏气法时论》中有：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之。……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。……肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”

张氏针对《黄帝内经》的这段理论进行了阐发，并将其创立的药物归经理论应用于五脏的补泻之中，并配以具体药物。在《医学启源·脏气法时补泻法》中指出：“肝苦急，急食甘以缓之，甘草。心苦缓，急食酸以收之，五味子。脾苦湿，急食苦以燥之，白术。肺苦气上逆，急食苦以泻之，黄芩。肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母。……肝欲散，急食辛以散之，川芎；以辛补之，细辛；以酸泻之，白芍药。心欲软，急食咸以软之，芒硝；以咸补之，泽泻；以甘泻之，黄芪、甘草、人参。脾欲缓，急食甘以缓之，甘草；以甘补之，人参；以苦泻之，黄连。肺欲收，急食酸以收之，白芍药；以酸补之，五味子；以辛泻之，桑白皮。肾欲坚，急食苦以坚之，知母；以苦补之，黄柏；以咸泻之，泽泻。”

简而言之，可总结为川芎散肝，细辛补肝，白芍泻肝；芒硝软心，泽泻补心，黄芪、甘草、人参泻心：甘草缓脾，人参补脾，黄连泻脾；白芍敛肝，五味子补肺，桑白皮泻肺；知母坚肾，黄柏补肾，泽泻泻肾。

这里张氏主要是根据药物的五味归属来对五脏进行补泻，同时他也指出，这种对五脏的补泻与季节变化也要相应。所以他说：“此五者，有酸、辛、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或缓、或软、或坚。四时五脏病，随五味所宜也。”

（2）补泻重视药物归经

张元素认为人体各经均有相应的引经药，深刻了解药物的性味使之各归其经，则力专用宏，可以使临床补泻的疗效更加显著。比如：“升麻，气平，味微苦，足阳明胃、足太阴脾引经药，若补其脾胃，非此为引用不能补。若得葱白、香芷之类，亦能走手阳明、太阳。”又如“黄芪、气温、味甘平，治虚劳自汗，补肺气，实皮毛，泻肺中火，脉弦，自汗。善治脾胃虚弱，疮疡血脉不行，内托阴症，疮疡必用之药也”。“羌活，气微温，味甘苦，治肢节疼痛，手足太阳经风药也。加川芎治足太阳、少阴头痛，透关利节”；“良姜，气热味辛，主胃中逆冷，霍乱腹痛，翻胃吐食，转筋泻利，下气消食”。“泽泻，气平味甘，除湿之圣药也。治小便淋沥，去阴间汗”；“黄芩，气寒，味微苦，治肺中湿热，疗上热目中肿赤，淤血壅盛，必用之药，泄肺中火邪，上逆于膈上，补**之寒水不足，乃滋其化源也。”等等。

（3）以养胃气为本

张元素在《黄帝内经》理论的基础上，结合自己的临床实践，认识到脾胃在人体的重要作用，提出了“养胃气为本”的学术思想。他在《医学启源》中指出：“五脏更相平也。一脏不平，所胜平之，此之谓也。故云：安谷则昌，绝谷则亡，水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所居。又仲景云：水入于经，其血乃成；谷入于胃，脉道乃行。故血不可不养，卫不可不温，血温卫和，荣卫乃行，常有天命。”张元素这种以养胃气为本的治疗思想，成了易水诸家弟子的相传家法。如其弟子李东垣，在张元素思想的影响下，创立了独特的“脾胃学说”。这是他继承发挥张元素以“养胃气为本”的学术思想的结果。

张元素“枳术丸”即是以养胃气为本的代表方。本方治痞、消食、强胃。主治脾不健运，饮食不化，气滞积聚而成心下痞闷之症。张元素倍用白术之苦甘，补脾以去湿痰，佐以枳实之甘降，泄痞闷而消积滞，佐以荷叶芬芳养胃，与术协以滋养胃气。药虽三味，但却突出表达了张元素以“养胃气为本”的学术思想，同时也体现了他养胃补泻结合，调畅气机的特点。

张氏在《脏腑虚实标本用药式》中对脾胃病的论证及用药方面更是做了详尽系统的叙述：

①土虚补之，方法有：补母（肉桂、茯苓）；补气（人参、升麻、葛根、甘草、陈皮、藿香、葳蕤、砂仁、木香、扁豆）；补血（白术、苍术、白芍、饴糖、大枣、干姜、木瓜、乌梅、蜂蜜）。

②土实泻之，方法有：泻子（诃子、防风、桑皮、葶苈子）；涌吐（淡豆豉、栀子、莱菔子、常山、瓜蒂、郁金、韭汁、黎芦、苦参、赤小豆、盐汤、苦茶）；泻下（大黄、芒硝、礞石、大戟、续随之、芫花、甘遂）。

③本（指“本病”）湿除之，方法有：燥中宫（白术、苍术、陈皮，半夏、吴茱萸、南星、草豆蔻、白芥子）；洁净府（木通、赤茯苓、猪苓、藿香）。

④标（指“标病”）湿渗之，方法有：开鬼门（葛根、苍术、麻黄、独活）。

⑤胃实泻之，方法有：泻湿热（大黄、芒硝）；消饮食（巴豆、神曲、山楂肉、阿魏、砂仁、郁金、三棱、轻粉）。

⑥胃虚补之，方法有：补胃气以化湿热（苍术、白术、半夏、茯苓、陈皮、生姜）；散寒湿（干姜、附子、草果、肉桂、丁香、肉豆蔻、人参、黄芪）。

⑦本热寒之，方法有：降火（石膏、地黄、犀角、黄连）。

⑧标热解之，方法有：解肌（升麻，葛根、淡豆豉）。

从以上对脾胃病的治疗用药内容，不难看出，张氏是根据脾喜温运、胃宜润降的生理特点，而分别确定了治脾宜守、宜补、宜升；治胃宜和、宜攻、宜降等治则，从而在临床应用上发展了《黄帝内经》顾护脾胃的养生思想。