燃文小说网

第二章 医家对黄帝内经补法的应用 张机对黄帝内经补法的研究与应用（第1页）

第二章医家对《黄帝内经》补法的应用张机对《黄帝内经》补法的研究与应用

张机，字仲景，汉末南阳人，被后人尊为“医圣”。他“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，撰著了《伤寒杂病论》一书。该书“其言精而奥，其法简而详”，确立了中医辨证论治体系的框架与临床方药应用的规范，在中医发展史上起到了承前启后的作用，具有划时代的意义。由于其卓越的理论及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书”。

从仲景的自序可知，其《伤寒杂病论》之撰写是以《素问》和《九卷》（即《灵枢》）为依据的。证之于仲景的治疗法则，确定是对《黄帝内经》治疗思想的具体化和深化。单就补法而言，仲景将其灵活地应用于伤寒病和杂病的治疗当中，为后世医家树立了榜样。

《金匮要略·血痹虚劳病》篇可以说是仲景的虚劳病学，因为篇中虽然收录了血痹和虚劳两种病，但虚劳病占了全篇18条中的16条，血痹病则是虚劳之人因局部皮肤受风而血脉痹阻所致，仍然不出虚劳的范畴。该篇对于虚劳病的辨证论治进行了较为系统的论述，共列出证候37个，脉象11种，立方7首，对虚劳病的脉因证治及用药特点的论述，明之以理，示之以法，析之以方，施之以药，为后世开创治虚之先河。

1．对《黄帝内经》病因思想的继承与发展

《黄帝内经》中虽无“虚劳”之名，但已有许多相似的表达。《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚劳的提纲，指出精气耗夺是虚证的主要病机，其内涵包括营卫气血阴阳脏腑等形质的亏损，以及生命功能的低下。《难经》引申了《黄帝内经》的说法，认为由虚而成损，损为病之进，故以损概虚，在论述“损”脉中阐发虚损病症的病理机制。《素问·调经论》称：“阳虚则外寒，阴虚则内热”，则进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别。同时，书中关于人体阴阳气血生理与病理的认识，为虚劳病学的最终形成奠定了坚实的基础。

虚劳则为病名，是虚损劳伤的简称，乃由多种原因所致的慢性衰弱性疾患。一般来说，虚证的概念较为宽泛，虚证经久不愈，可由虚致损，积损日久则成劳。因此，虚、损、劳既是病情的发展，又是互相关联的。普通意义上的虚证多表现为单一脏腑、单因素的虚弱为主，而虚劳则多涉及多脏腑的亏损，故较一般虚证更为严重和复杂，也更具代表性。

《金匮要略》首篇提出了“若五藏元真通畅，人即安和”的人体健康观。正气健旺是元真通畅的前提条件之一，脏腑经络、气血津液均参与其中。不管是虚劳病，还是各种疾病中的虚证，其形成均因于脏腑虚损、气血阴阳不足，因此饮食起居等内源性病因最为重要。正气亏虚之后，不仅容易感受外邪，而且外邪又会反过来消耗正气。

（1）虚劳病与外邪的关系

《金匮要略》首篇说：“四季脾旺不受邪”；“房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。这两段话表明仲景与《黄帝内经》的看法一致：人体正气健旺，才能抵御外邪。否则，人体就极易感受外邪，出现诸如“寒虚相搏”或“恶寒”者，此为极虚发汗得之”等表现的夹虚伤寒，或者发生血痹病等杂病。

素体阳气偏虚之人不仅容易罹患伤寒病，而且寒邪会进一步损伤阳气，使阳虚更剧，甚至出现阳亡的危候，如四逆汤类证。另一方面，伤寒病最常见的发热又最易伤津耗液，出现阴虚的变证，如黄连阿胶汤证。由于阴阳二气的互根互用，出现阴阳俱虚竭也不少见。伤寒虚证与虚劳病因具有相同的病理环节，故在辨证论治上有许多相通之处。但是，伤寒虚证毕竟是伤寒病的变证，尤多夹杂实邪，而且具有伤寒病来势急、传变快、预后重的特点。

（2）虚劳病与内因的关系

早在《黄帝内经》、《难经》中对虚证的病因病机、诊断辨证及治疗原则就有较为具体的理论阐述，并有关于虚劳的五劳、五损之说。仲景在《金匮要略》的首篇与血痹虚劳病篇中更进一步明确了造成虚劳病的主要病因，即五劳、七伤与六极。

对五劳有两种解释：一指五脏之劳，即心劳、肝劳、脾劳、肺劳、肾劳（《诸病源候论》）；二指久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋（《黄帝内经》）。对于七伤，仲景虽未明言，却在血痹虚劳病篇提出了食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤。还有另一种对七伤的解释，是指大饱伤脾、大怒气逆伤肝、强力举重、久坐湿地伤肾、形寒饮冷伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、恐惧不节伤志（《诸病源候论》）。六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。五劳、七伤、六极从各个角度描述了虚劳病的形成机制。一方面，七伤指出了造成虚劳的各种内源性病因，五劳和六极点明了发生虚劳的不同部位。另一方面，造成七伤的既有生理因素，也有心理因素和社会因素。

虚劳病的病机有五脏的阴虚、阳虚、阴阳两虚，及夹有风气、干血等多种。虽然在五脏皆可发生，但分析血痹虚劳病篇之脉因证治，不难看出《金匮要略》对五脏虚损尤为重视脾肾两脏。这是因为肾为先天之本，是真阴真阳所寄之处；脾乃后天之本，是气血营卫的化源所在，二脏的功能正常与否，直接影响整个机体阴阳气血的盛衰。另一方面，内伤杂病后期一定阶段，临床表现往往以脾肾虚损的症状较为突出，并可由此影响其他脏腑，致使久虚不复，或促使病情恶化。如原文“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”中之“男子”并非指虚劳为男子独有之病，而是为了提示肾精亏损是导致虚劳病的主因。“脉大为劳，极虚亦为劳”则以“大”、“极虚”概括虚劳病总的两类脉象。文中的大脉是一种大而无力的脉象，极虚脉是指轻按软，重按无力的脉象。其主要精神在于指出虚劳病的脉象不论大或极虚都与肾脏亏损有关。

（3）虚劳病与体质因素的关系

《金匮要略》还重视体质因素与虚损的发生发展、转归的关系，注意根据人的体质特异性来判断某些致病因素的易感性及其疾病病情演变的倾向性。原文中有“尊荣人”、“男子平人”、“失精家”、“人年五六十”、“妇人年五十所”、“妇人产后”等描述。同时通过突出脉象，脉证合参，来察其体质及疾病所属。在阐述血痹病因时就指出：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。尊荣人为平时养尊处优、体力活动不足之人。骨弱肌肤盛则表明外形丰盛而肌肉无力，筋骨脆弱，腠理不固，抗病力弱。“疲劳汗出，卧不时动摇”是对行房过程的形象描述，强调了这种体质形成的主要原因。所谓“平人”也不是指健康人，而是指从外形或外貌来看好像无病，其实内脏气血已经虚损者。“妇人年50所”则表明此时的妇人冲任脉皆虚，天癸当竭，应已绝经或将要绝经。

需要补充的是，虚劳病既是一种独立的杂病，又是所有疾病都可能出现的虚证环节密不可分。换句话说，脏腑虚损、气血阴阳不足不仅可导致虚劳病，还会引起诸如肺痿、胸痹、寒疝、消渴、心悸、黄疸等杂病，而且也多见于妇人的妊娠与产后阶段。虽然这些杂病与虚劳病并无质的区别，但虚劳病不仅病程较长，而且更为严重和复杂，而各种杂病也有可能发展成为虚劳病。

2．对虚劳病辨证的精细化

在《黄帝内经》当中，对于虚劳病就有五脏虚证的分法。仲景虽然没有明确地对虚劳进行划分，但结合其对虚劳的分证及用方，仍然可以看出其以五脏亏损为分类依据的端倪，如小建中汤证、黄芪建中汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证、天雄散证为脾劳；肾气丸证为肾劳；酸枣仁汤证、獭肝散证为肝劳；炙甘草汤证为心劳或肺劳。由于虚劳乃“积虚成损，积损成劳”所致，往往会波及多个脏腑，形成全身亏损的薯蓣丸证；或者伤及经络，形成千血瘀阻的大黄虫丸证。

血痹虚劳病篇中详细描述了虚劳之具体脉证，诸如“面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸”；“短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满”；“其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”；“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”，“喜盗汗”；“其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化”；“里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥”；“腰痛，少腹拘急，小便不利”，“虚烦不得眠”：“虚极羸瘦，腹满不能饮食，……肌肤甲错，两目黯黑”等等形体衰弱或功能低下的表现。

针对虚劳病纷繁复杂的证候，仲景强调了抓主证的重要性。例如，血痹虚劳病篇第十七条说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，论述了虚劳阴虚失眠的证治。虚劳阴虚失眠，除失眠外，还可表现出头晕、肢倦等多种症状，《金匮要略》何以但言虚烦不得眠呢?这是因为“阴虚生内热”，“内热曰烦”，本证肝阴不足，虚热上扰神明，故虚烦不眠。“虚烦不得眠”反映了这一疾病的阴虚本质。再如，第十五条说：“虚劳腰病，少腹拘急，小便不利，八味肾气丸主之”，是论肾阳不足的虚劳病的证治。本病在临床可出现许多症状，而《金匮要略》何以只言“虚劳腰痛、少腹拘急、小便不利”之症?此为主证也。这些主证反映了肾阳亏虚的本质，“腰者肾之外候，肾虚则腰痛。肾与**为表里，不得三焦之气以决渎，则小便不利。而少腹拘急，州都之官已失其气化之职。水中真阳已亏，肾间动气已损”（《金匮要略直解》）。

3．对虚劳病论治的具体化

温补法是虚劳病的对应性治法，渊源于《黄帝内经》和《难经》。在《黄帝内经》中，有“因其衰而彰之；形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”、“虚者补之”、“劳者温之”、“损者温之”等论述。劳伤既久必然损及五脏，故《难经》分立五损及其治法，即“损其心者调其营卫，损其肺者益其气，损其脾者调其饮食、适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精”。简而言之，虚劳病的治疗大法就是《黄帝内经》中的“虚者补之”与“劳者温之”。

在治疗上，仲景继承了《黄帝内经》有关虚损的理论，结合具体实践，在血痹虚劳病篇中对虚损类病症根据虚损的病因、病机、病势、病程、涉及脏腑等，参以阴阳二气互根互用的特点与五脏亏虚后功能受损的不同，创立了卓有成效的五脏温补法，奠定了虚损类病症辨证论治的基础，其辨治理论为后世所推崇，并卓有成效地运用于临床实践中。仲景论治虚劳病的主要特色表现在两个方面，其一为重视调补脾肾，其二为通补兼用。

（1）重视调补脾肾

人体的抗病能力，悉赖正气，正气虚损，则药物难于奏效，病体难以康复，而正气的强弱又与脾肾功能密切相关，脾胃为后天之本，气血生化之源：肾为先天之本，性命之根。内伤病至后期，常会出现脾肾虚损证候，脾肾虚损，更能影响它脏，促使病情恶化，可见补脾肾之重要。在脾肾之中，脾的地位更为重要，因为只有脾胃健运，使饮食能进，药力可行，人体后天的形质与功能之化源得充，则虚损能复。因此，虽后世有“补脾不如补肾”、“补肾不如补脾”之争，然顾护脾胃实为从根本上治疗虚损性病症的有效方法。

补脾肾是《金匮要略》治虚劳病的一个特点，也是治本之法。仲景采用了以建立中气和桂枝汤类方为基础的治法，对后世影响深远。用小建中汤，甘温建中治阴阳两虚证，阴阳两虚较甚者，则用黄芪建中汤温中补虚；治“虚劳诸不足，风气百疾”者，用薯蓣丸，本方扶正为主兼祛邪，扶正又以健脾为要。因为气血、阴阳诸不足者，非脾胃健运，饮食增加，则无由资生恢复，故本方用薯蓣丸专理脾胃，人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、神曲益气调中。薯蓣丸扶正祛邪，补中寓散，凡虚劳挟有风邪，不可专补，专散者，可效法之：治虚劳腰痛用八味肾气丸温补肾阳；脾肾阳虚失精者，用天雄散温脾补肾以治之。本篇除附方外共八首方剂，用于补脾肾者有五，足见《金匮要略》对调补脾肾的重视。

（2）通补兼用

许叔微认为“邪之所凑，其气必虚；留而不去，其病则实”，深得仲景之真谛。正虚和邪实是不能截然划分的，正虚容易导致邪实，邪实也易损伤正气。根据虚劳病的这一特点，仲景以温补法配用通脉法、利水法、下瘀法、祛邪法等，使扶正与祛实相得益彰，不至于出现“虚不受补”的情况。

仲景对于血劳的论治颇具特色。体内有瘀血攻之，常法也。虚劳内有干（瘀）血，攻之会伤气血，损正气，故《金匮要略》不要，而用缓中补虚之法，如本篇第十八条云：“五劳虚极羸瘦，……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之”。缓中补虚是指治疗该证的大黄虫丸中用了大黄、虫等逐瘀峻药，且以丸服，其意在缓攻（丸者，缓也），从而达到在缓攻之中，求补益之效，该治法称“缓中补虚”。此为久病正虚血瘀结成癥积之病，提供了一个很好的治法范例。

4．对虚劳病的遣方用药

仲景的方剂历来被尊为经方，一因它是从东汉及以前大量经验方中精选的，具有卓效；二是仲景依据《内经》、《难经》等理论进行了合理改造，使理与法、方与证达到了高度契合，因而便于推广。所以，仲景的书叫做“方论”，而不是一般的方书。在血痹虚劳病篇中，仲景留下的龟板加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、肾气丸、酸枣仁汤、大黄虫丸、炙甘草汤等，受到了后世医家的广泛推崇，并被当今临床用于各种西医学的难治性疾病。

例如，“虚烦不得眠”是由阴虚所致，仲景治用酸枣仁汤养肝阴，清虚热以调阴阳，方中酸枣仁养肝阴、安心神，主治失眠；知母养阴清热，二药合茯苓、川芎、甘草而成养阴清热，除烦安神之剂，阴得养，虚热清，阴阳调，神不受扰，则虚劳虚烦不眠之症除矣。再如，仲景治疗肾阳亏虚之证不用鹿茸之类峻补，而用八味肾气丸以温之，体现了《金匮要略》治法、配方之奥妙，是方用少量的桂枝、附子与干地黄、山茱萸等六味大量滋肾阴药中，取其从阴引阳，使“阳得阴助而生化无穷”。本证主以八味肾气丸，肾阳得补、阴阳协调，则诸症自消。对于复杂的虚劳病症，《金匮要略》更是抓主证，守病机，并调阴阳。又如，阴阳两虚导致的寒热错杂证的证候非常复杂，既有“里急，腹中痛，梦失精”的阳虚证，又有“悸、衄、手足烦热、咽干口燥”的阴虚证，仲景对本病不是以热治寒，以寒治热，而是辨明主证，谨守病机，用小建中汤甘温建中，调和阴阳，俾阴阳协调，寒热之证自愈。

仲景对于虚劳病的用药颇具特色。从用药类型来看，书中的40余味药物分别体现了温补建中、收敛固精、化气利水、扶正祛邪、安神除烦、活血化瘀等治法，如补中益气的黄芪、人参、白术、山药、饴糖、大枣，调和阴阳的桂枝、芍药，收敛固精的龙骨、牡蛎，化气利水的茯苓、泽泻，温阳散寒的附子、天雄、干姜，养阴润燥的生地、麦冬、山茱萸、酸枣仁、麻仁、阿胶，养血通脉的当归、川芎，活血化瘀的水蛭、虻虫、虫、蛴螬、干漆、桃仁，祛风散郁的柴胡、防风、杏仁、桔梗、白敛等。从用药频率来看，以桂枝汤中的五味药物使用率最高，体现了仲景以调和阴阳、建立中气为主的组方特点。

仲景温补诸方体现了仲景治疗虚劳病的药物配伍之妙。例如，桂枝汤类方汤中桂枝配芍药，以桂枝之温使阳气振奋，正应“劳者温之”之意；以芍药之酸使阴气内敛，正应“虚则补之”之意，如此则阴阳和合，中气得建。肾气丸中以桂枝、附子佐以山茱萸、干地黄，也是此意。再如，苦寒泻热的大黄与苦温散瘀的桃仁相配，意在活血化瘀，对淤血内停尤为恰当。

总之，《金匮要略》的虚劳病学是一个证治方药完备的体系。篇中不仅详细描述了五脏亏损、虚劳重证、干血劳证等，还以方证相对的形式罗列了虚劳病最为常见的七种证型，如小建中汤证、黄芪建中汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证、肾气丸证、炙甘草汤证等。这些方剂至今仍然是治疗虚劳病的主要方剂。