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虚实夹杂证（第2页）

六诊（7月3日）：服药14剂，荨麻疹未发作，全身有力，精力好，小便已无频急，腰过劳稍酸，舌体见小，脉沉有力。嘱其再服若干汤剂以巩固疗效。药用：黄芪30g，党参20g，石莲子15g，地骨皮15g，茯苓15g，益智仁20g，补骨脂15g，覆盆子15g，巴戟天15g，肉桂10g，小茴香15g，乌药15g，麦冬15g，白花蛇舌草30g，金银花30g，天花粉15g，柴胡15g，枸杞子20g，山萸肉20g，肉苁蓉15g，甘草15g，水煎服，每天1剂。

〔按语〕张氏认为劳淋反复发作，多为正气不足、湿热浊邪不祛有关。正气不足多为气阴两虚，因而导致湿热蕴结难以祛除，且随着病程的进展，病人会出现阴阳两虚的虚象，但是湿热蕴结仍然为病情不能稳定的症结。故而，本例患者，开始治用清心莲子饮加味，其后加用温阳补肾之品，但清利湿热之品仍然不能减用，这就是依据病人的情况重在扶正，少用祛邪之品，循序渐进，因而疗效巩固。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》）

朱进忠医案

病案一：李某，女，23岁。患慢性肾盂肾炎2年，前医以中药、抗生素等治疗后，虽然尿急，尿频，尿痛已经消失，尿培养已无病原菌。现症见：仍感经常疲乏无力。食欲不振，恶心呕吐，失眠心悸，口干咽痛，面色白无华，脉虚大弦滑。化验尿：蛋白（+++），红细胞（++），白细胞（+），脓球少许。证属气阴两虚，痰热不化。治宜益气养阴。化痰清热。方用十味温胆汤加减。药用：黄芪15g，当归10g，麦冬10g，党参10g，五味子10g，竹茹10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草10g，菖蒲10g，远志10g，知母10g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药3周后，精神、食欲、睡眠等症均好转，尿化验：蛋白（++），红细胞、白细胞少许，脓球消失。根据效不更方的原则，按上方继服1个月，除口干、舌苔白、舌尖红赤外，症状大部消失，尿蛋白亦减为（+），红细胞、白细胞消失。但此时再继续服用1个半月却不见明显效果。诊其脉沉滑小数，舌尖红赤。此乃心火下移于小肠所致也，治用导赤散：生地黄10g，木通10g，甘草10g，竹叶10g。水煎服，每天1剂。

三诊：服药半月后，查尿蛋白微量，但脉象见微涩，此时仿用滋肾通关丸：附子1g，知母10g，黄柏10g。水煎服，每天1剂。1周后复查尿蛋白消失。其后为防止复发继服上方20剂，尿连续化验7次均正常。

〔按语〕朱氏临证十分重视脉象，此例患者慢性肾盂肾炎，症状不十分典型，但从脉象中判断病情虚实及病情的进退，的确造诣较深。初期患者脉虚大弦滑，脉虚大则为虚，虚在气阴，弦则为痰，滑则有热，故而治用益气养阴，化痰清热：中期则脉沉滑小数，沉在下焦，滑则有热，小数乃为热象明镜，结合舌尖红赤，则知为心经有热移于小肠，故而治用导赤清心，使心热下去；最后则见脉象微涩，微则阳虚，涩则下焦不利也，故而滋肾化气，清利下焦，则最后收功。

（选自《中医临证经验与方法》）

病案二：王某，女，45岁。患者尿频尿急尿痛反复发作。经常疲乏无力，腰酸痛又年余。确诊为慢性肾盂肾炎，两侧肾盂积水。近半年来，发现身热，疲乏无力有所加重，体温持续在37。6℃～38。5℃之间，腰酸背痛，尿频尿痛发作更加频繁，且用多种抗生素及中药清热解毒、养阴清热、利湿通淋始终不效。现症见：除上症外，并见舌苔白，脉弦大紧数尺脉尤甚。证属气阴俱虚，湿热留恋。治宜补气养阴，除湿清热。方用李东垣清暑益气汤。药用：人参10g，甘草6g，黄芪15g，当归6g，麦冬10g，五味子10g，青皮10g，陈皮10g，神曲10g，黄柏10g，葛根15g，苍术10g，白术10g，升麻10g，泽泻10g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药2剂，乏力、身热减，继服10剂，发热消失，体温36。5℃。继予肾康灵胶囊，1日3次，1次5粒，服药2月后，诸症消失，痊愈出院。

〔按语〕某医问：疲乏无力，午后低热，阴虚也，何用养阴清热不效，而予补气养阴反效?答曰：肾盂肾炎者多为湿热之病也，湿热者，久久不愈非仅伤阴亦且损气也，且本证舌象不表明阴虚，脉象弦大紧数尺脉尤甚，则为气阴俱虚，故以补气养阴，除湿清热始效也。又阴虚之脉为细数，本证不是也，故但予养阴清热不效也。

（选自《古今名医临证金鉴·淋证癃闭卷》）

任继学医案

常某，女，49岁。1990年10月18日初诊：患者10年前浴后出现尿频、尿急、尿路灼痛，某医院确诊为尿路感染，经用抗生素治疗症状缓解。每遇寒冷或劳累则发作，且伴腰痛。经常服用抗生素，但愈发愈频。10天前又复发作，服前药不效，求治于任氏。现症见：腰痛绵绵，畏寒肢冷，尿频尿急，尿涩痛，小腹坠胀，周身沉重，夜卧多梦，表情急躁，口唇红干，双眼睑浮肿，舌体胖大，苔薄白，脉弦数。证属下焦亏损，阴寒凝结，**气化不利。治宜温阳化气，佐以解毒之品。药用：虎杖15g，牛膝20g，海金沙15g，**羊藿15g，荔枝核15g，肉桂10g，盐茴香15g，土茯苓20g，砂仁15g，蒲公英50g，紫花地丁15g。水煎服，每天1剂。

二诊（9月25日）：上方服用2剂，腰痛尿频尿痛大减，小腹坠胀如前，仍觉疲乏无力，前方加蜜炙黄芪15g，升麻5g。水煎服，每天1剂。

三诊：上方服用2周，同时服用补中益气丸，症状消失，病始告愈。

〔按语〕淋证之用，一般多责诸湿热，每以清热除湿为治，然久痛及肾，命火衰微，相火下达，肝失疏泄，以致邪气内伏于**而成。证属命火式微，肝气不适。治宜温肾壮阳，疏肝止淋。本例患者肾气受损，邪气留恋，下焦亏损，阳气不化，阴寒凝结，土气壅塞，**气化不利。且久病气虚，中气下陷，故合用补中益气汤升阳举气，则扶正祛邪，故而临床疗效显著。

（选自《古今名医临证金鉴·淋证癃闭卷》）

李振华医案

王某，女，43岁。1985年4月20日初诊：患者近1年来，不定期出现尿急、尿频、尿道热痛，少腹下坠拘急，有时疼痛，腰部困痛，小便色黄，下肢午后微肿。经某医院作尿培养发现有大肠杆菌生长，诊断为肾盂肾炎。多次应用抗生素西药，可以缓解症状，未能根治。近半月余，上述症状又发作。现症见：面白少华，下肢轻度浮肿，舌体胖大，舌质淡红，舌根部苔黄腻，脉象滑数。尿化验：红细胞（+），白细胞（++），脓细胞（++），蛋白微量。证属脾气虚弱，健运失职，湿邪下注，阻滞气机，郁而化热，**气化不利，而成热淋。治宜健脾利湿，清热凉血。方用经验方清淋汤。药用：白术10g，茯苓18g，泽泻12g，白茅根30g，黄芪10g，石韦30g，蒲公英15g，丹皮10g，黑地榆15g，生苡仁30g，滑石18g，甘草3g，乌药10g。6剂，水煎服，每天1剂。

二诊（4月28日）:服上方后，尿道热痛，少腹拘急坠痛消失，余症减轻，唯腰痛未减，舌苔黄腻减少，脉滑。上方加补骨脂10g，续断15g。6剂。

三诊（5月5日）：服药后，诸证消失，尿检正常，嘱服归脾丸以巩固治疗，半年后随访未复发。

〔按语〕慢性肾盂肾炎，常因劳累而反复发作，因此，李氏的清淋汤就是专门针对此证而设。李氏认为，劳淋患者不仅有湿热证的存在，更有脾气亏虚之表现。呈现虚实夹杂之证，因此，一方面要扶助正气，同时还要清利湿热以祛邪毒，本例就是其典型的长期难治之劳淋，经扶正祛邪之兼顾的治疗，病人得以治愈。

（选自《中国名医名方》）

龚志贤医案

康某，女，36岁。1965年7月初诊：患慢性肾盂肾炎5年，复发后来门诊治疗。现症见：尿频、尿急、尿热、尿少色黄、尿道疼痛，腰痛腿软，肢体倦怠，舌苔薄白，脉弦细微数。收入住院治疗。中段尿培养：变形大肠杆菌105ml。西医诊断为慢性肾盂肾炎急性发作。证属气阴两虚，**湿热。方用清心莲子饮化裁。药用：石莲肉15g，麦冬15g，黄芪30g，党参20g，黄芩10g，柴胡15g，地骨皮30g，茯苓12g，滑石20g，金银花藤30g，车前草3魄，甘草6g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方药10剂后，症状基本消失，惟中段尿培养仍阳性，守方再服15剂，中段尿培养转阴后出院。改用丸药补中益气丸早上服6g，知柏地黄丸晚上服6g，连服3个月，2年随访未复发。

〔按语〕龚氏认为，清心莲子饮临**用的最多，急性肾盂肾炎湿热伤气伤阴之后，处于气阴两虚而**湿热未尽之，用此方疗效最佳；慢性肾盂肾炎急性复发阶段，往往出现气阴两虚，**湿热症状，用此方亦非常相宜。本例患者，患病数年，气阴两虚，湿热留恋，正气不足，湿热难祛，而采用清心莲子饮加味而治，扶正祛邪，守方用药，正气足，湿热祛，故多年痼疾得以治愈。

（选自《当代名老中医临证荟萃（一）》）

肖俊逸医案

彭某，男，65岁。1974年10月14日初诊：患者主诉脓尿20余日。现症见：头晕，神疲，肌肉消瘦，口渴，不思食，下肢浮肿，大便闭结，小腹有一碗大包块，坚硬不移，压痛明显，舌心灰黑，苔黄厚，脉细弦。证属下焦湿热蕴结，形成**痈肿（脓疡）。治宜托里排脓，清热解毒。药用：黄芪12g，甘草9g，皂刺9g，金银花18g，黄芩10g，花粉18g，冬瓜仁18g，乳没各10g。4剂，水煎服，每天1剂。