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气机郁滞证（第1页）

气机郁滞证

邹云翔医案

病案一：夏某，女，14岁。1971年4月7日初诊：患者1970年9月在学校劳动中皮肤过敏而起红疹，抓破后感染化脓。1971年1月19日发现颜面明显浮肿，尿检：蛋白（+++），红细胞6～7个／HP，脓细胞5～8个／HP，而住入某专区医院。入院后，尿检：蛋白（+++），并见颗粒管型。血浆蛋白低，胆固醇升高，诊断为肾病综合征。用青霉素、维生素C、双氢克尿塞等西药治疗，因获效不著，加用激素，并输血浆6次，每次100ml后，血浆蛋白有所好转，但尿检仍差，精神软弱，胸闷，胃不知饥，浮肿溲少。3月12日，患者呕吐，13日查非蛋白氮85。68mmolL，至15日又发生抽搐，经中西医两法治疗，非蛋白氮下降，但症状未改善，尿检如故。因激素副作用明显而于4月7日自动现院，即转邹氏门诊治疗。现症见：全身浮肿，精神萎靡，头晕欲倒，步履艰难，面白无华，食欲不振，汗多溲少，腹胀不舒。服激素致药物性柯兴氏综合征，满月脸，水牛背，围裙腹，腹部及大腿内侧有紫纹。关节酸痛，经闭8月，苔白腻，脉细。尿检：蛋白（++），脓细胞0～3个／HP，红细胞3～4个／HP，上皮细胞（+），颗粒管型（+）。血胆固醇9。689mmol／L，血清总蛋白46gL。证属气、血、痰、湿郁滞经隧。治宜疏滞泄郁，化湿通络。方用越鞠丸加减。药用：制苍术5g，生薏苡9g，合欢皮24g，半夏6g，橘皮络各6g，制香附9g，郁金9g，川芎5g，六神曲5g，白芍药9g，茯苓9g，糯根须12g，鲜芦根60g（去节）。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方1周后，激素全停。20剂后，精神渐振，腹胀已除，关节酸痛也止。再以上方加减，佐以健脾补肾，养血调经之品调经，6月15日月经**，10月份浮肿向退。至1972年下半年，精神好转，自觉无所痛苦，面色红润，月经正常，浮肿全消。尿检：蛋白少许，脓细胞1～2个／HP，上皮细胞少量。非蛋白氮25mmol／L，胆固醇4。69mmol／L。血常规检查红细胞35×109／L，血红蛋白68g／L，白细胞62×109L，即入学读书，直至1977年高中毕业，病未反复。

病案二：孙某，男，7岁。1971年4月29日初诊：患儿于1971年2月19日起，发现两下肢有淤点和紫癜。且轻度浮肿，尿检：蛋白（+），红细胞0～1个／HP，脓细胞极少，颗粒管型0～1个／HP，血小板计数160×109／L，出凝血时间均为1分钟，诊断为肾病综合征，过敏性紫癜肾炎型，于2月22日住某医院治疗，入院后经用去氢化考的松、青霉素、中草药等治疗，效不佳，紫癜反复出现，阵阵腹痛。尿检：蛋白（+++～++++），红细胞（++～+++），有颗粒管型。激素治疗副作用已出现，尿蛋白未获减少，以为预后不良，4月29日至邹氏处诊治。现症见：浮肿面圆，腹大如鼓，腹壁静脉怒张，小溲量少，紫癜已隐，苔白，脉细数。尿检：蛋白（+++～++++），红细胞（++），脓细胞（+），颗粒管型（++），血胆固醇10。36mmol／L。证属痰湿郁滞，气血不畅。治宜疏泄通络。方用越鞠丸合桃红四物汤加味。药用：越鞠丸9g（包），当归6g，白芍9g，桃仁9g，红花9g，茯苓9g，沙参6g，冬瓜子12g，川芎3g，半夏6g，陈皮6g，佛手9g。水煎服，每天1剂。

二诊：在服上方期间，后因咳嗽，原方加三拗汤，咳止痰少。经治2月，病情好转，浮肿消退，面色红润，腹部平软，形体正常，自觉无不适。尿检查结果蛋白微量，血压90／70mmHg，血胆固醇4。7mmol／L，血尿素氮9mmol／L，血清总蛋白64g／L，白蛋白42。3mmol／L，球蛋白22。1mmol／L。之后间断服药至9月份，病情稳定，尿检正常而完全停药，入学读书。

病案三：孙某，男，16岁。1972年6月26日初诊：患者1972年2月因浮肿就医，尿检蛋白（+++），脓细胞（+），红细胞1～3个／HP，找到颗粒管型及透明管型。3月份查胆固醇6。84mmolL，血浆自蛋白27g／L，球蛋白24gL。某医院诊断为肾病综合征，于4月20日收住院治疗。用激素治疗2个月，因激素副作用已较明显，而于6月20日出院，26日至邹氏处专服中药治疗。现症见：腰腹胀痛，头痛不舒，脱发汗多，形体肥胖，周身浮肿，尿量减少，苔腻，脉弦。尿检：蛋白（+++），并见脓细胞、上皮细胞、红细胞、颗粒管型少许。证属气血痰湿郁滞。治宜宗疏泄法治疗。方用越鞠丸化裁。药用：制苍术6g，生苡仁12g，茯苓9g，半夏6g，陈皮6g，合欢皮15g，糯根须15g，续断6g，红花9g，白蒺藜9g，越鞠丸12g。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方期间随证加味，如气短加用太子参、黄芪、党参、大枣：贫血加当归、白芍、枸杞子、磁石、全鹿丸；口干加天花粉、石斛、沙参、玄参、生地；纳少便稀加用炒山药、芡实；腰痛明显加用功劳叶；尿检：红细胞（++）时加用白茅根、侧柏叶、旱莲草、女贞子。按上方加减治疗3个月，浮肿渐退，溲量每日1000ml左右，尿检：蛋白（+～++）。治疗5月，尿蛋白微量，精神恢复，尿检蛋白微量，尿比重1。012，血压110／68mmHg，血肌酐119。34μmol／L，酚红排泄试验67％（2小时），胆固醇4mmol／L，遂停止服药，入学读书。追访至1977年夏季未曾反复，当时已任驾驶员工作。

〔按语〕邹氏根据《内经》升降出入的理论：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤矣。”《素问·五常政大论》曰：“升降出入，四者之有，而贵常守，反常则灾害到矣”《素问·五常政大论》指出：四者分之为升降，为出入，合之则一气字而已。夫百病皆生于气。又据《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，百病生焉。”郁则气滞，气滞则升降出入之机失度，当升者不升，当降者不降，当出者不出，当入者不入，清者化为浊，行者阻而不通，表失护卫而不和，里失营运而不顺。邹氏临证观察研究认为：激素引起的柯兴氏综合征，即表现为人体的升降出入功能紊乱，初伤气分，久延血分，变气血精微为湿浊痰淤，阻于脏腑络脉肌腠而成。《素问·六元正纪大论》说：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金都泄之，水郁折之。”邹氏根据《内经》之理论，对肾病综合征、药物性柯兴氏综合征的治疗，创造了疏郁泄浊法，方用越鞠汤加味方疏之泄之，疏其气血，泄其湿浊痰淤，使失常之升降出入功能得以恢复，取得了满意的疗效。

（选自《当代名医临证精华·肾炎尿毒症专辑》）

张琪医案

陈某，女，55岁。1999年10月12日初诊：患肾病综合征病史3个月，曾用速尿及中药五苓散等无效。现症见：肢体及四肢肿胀，腹膨大胀满，胸满胁胀，口苦咽干，气逆不能平卧，小便不利，尿量少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。证属气滞水蓄，湿浊壅滞，脾运失职。治宜健脾和胃，辅以泻热利湿。方用新方流气饮化裁。药用：干晒参15g，白术20g，茯苓20g，甘草10g，陈皮15g，关夏15g，公丁香10g，木香7g，枳实15g，厚朴15g，槟榔15g，香附15g，草果仁10g，青皮15g，大黄10g，肉桂7g。水煎服，每天1剂。

二诊：服药3剂，腹中肠鸣矢气甚多，尿量亦增多，继服4剂，气体下行，尿量增至一昼夜2000ml，原方加泽泻20g，猪苓20g，继服7剂，24小时尿量增至3000ml以上，腹胀全消，全身水肿亦消，尿蛋白化验：（+++）。经继用升阳益胃汤、清心莲子饮调治4个月，尿蛋白化验（+～±），临床缓解出院。

〔按语〕肾病患者水肿显著时，多为水气交阻所致。张氏对此研究认为，此乃为气滞水蓄为病，水气同病，气滞则水积，水积则气郁，气与水互结，阻碍三焦不得运行，故致大腹膨满，四肢肿胀；气不下行则两胁作痛；木气侮土，脾失健运，故见脘腹胀满，小便不利，大便不通等。临床常用《局方》木香流气饮衍化，该方虽然药多，但配伍严谨，全方共达强健脾胃，温振脾阳，疏肝理气，泻热利湿之功效，张氏用此方治肾病高度腹水常获捷效。

（选自《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》）

石景亮医案

梁某，男，12岁。1988年5月6日初诊：患者3月份确诊为肾炎型肾病，曾经应用强的松等药物住院治疗59天，疗效不佳。后求治于石氏，现症见：满月脸，胸闷纳呆，舌质暗，苔腻，脉细。强的松每天服用6片。尿化验：蛋白（++++）。证属激素导致体内升降出入功能紊乱，气血痰湿郁滞经隧。治宜发越郁结，清利湿邪，祛痰通络。方用越鞠汤（经验方）加味。药用：苍术6g，白术6g，生薏仁20g，制香附6g，郁金6g，栀子6g，天竺黄5g，连翘10g，赤小豆15g，蒲公英20g，茯苓6g，泽泻6g，白茅根30g，芦根30g。水煎服，每天1剂。6剂。

二诊（5月23日）：服药后，腻苔消除，饮食正常，但饭后腹胀，且感腰酸乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证属邪祛正衰，脾胃虚弱，治宜益气健脾，佐以渗湿。方用玉屏风散加味。药用：生黄芪10g，防风6g，白术6g，山药20g，赤小豆30g，薏苡仁20g，茯苓6g，天竺黄6g，地龙20g，益母草20g，芡实20g，麦芽20g。水煎服，每天1剂。强的松减为5片。上方略作加减，连续服用32剂，病情明显好转，食纳正常。尿化验：蛋白（++）。

三诊（6月24日）：虽为夏季，但患儿着衣较多，四肢欠温，活动稍多，则感腰酸体困，舌质淡，脉细缓。证属脾肾阳虚。治宜补肾益脾。药用：生黄芪g，白术6g，防风6g，山药15g，莲子肉20g，芡实20g，覆盆子15g，枸杞子12g，地龙20g，益母草15g，制附片6g（先煎），陈皮6g。水煎服，每天1剂。将强的松减为每天4片。

四诊（7月15日）：病情稳定好转，尿化验：蛋白（+）。方药调整如下：生黄芪20g，白术10g，防风6g，乌梅炭10g，冬虫夏草3g，芡实20g，莲子肉15g，赤小豆20g，益母草20g。水煎服，每天1剂。强的松减为每天3片。

五诊（8月28日）：上方连服42剂，病情趋愈。尿化验蛋白阴性。血浆白蛋白恢复正常。舌质淡红，苔薄白，脉细缓。强的松减为5mg。为巩固疗效，采取益气固肾，佐以渗湿和胃方药，药用：生黄芪20g，白术6g，防风6g，薏苡仁20g，山药15g，白果6g，芡实20g，乌梅6g，莲子肉10g，连翘6g，赤小豆20g，郁金6g，麦芽20g。水煎服，每天1剂。

六诊（次年1月）：上方连续服用60剂，并将强的松停用。病情无复发，远期疗效可靠。

〔按语〕石氏认为，长期大剂量使用激素，致使人体阴阳失衡，升降功能失调，脏腑功能失司，气血痰湿热邪郁结体内，由此而造成清阳不升。浊阴不降，上下郁阻，中焦闭结，中土不化而出现胸膈痞闷，脘腹胀满，形体肥胖，体倦乏力等不适。宗李东垣“脾胃为气机升降之枢”及朱丹溪“凡郁皆在中焦”之说，给予发越郁结，调理中焦，创制新加越鞠汤（苍术、茯苓、生薏仁、香附、郁金、丹参、栀子、连翘、升麻、枳壳、神曲、生姜、大枣），全方通过清热化淤、调畅气机、健运中焦，而达到发越郁结之目的。石氏认为。激素类似一个纯阳之药，进入人体以后，起到取代真阳的作用，使机体内部产生依赖性，故激素减量时，可出现脾肾阳虚的证侯。撤减激素汤（黄芪、白术、防风、山药、莲肉、芡实、白果、乌梅、山萸肉、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、鹿茸、益母草）乃经合理配伍之后，可达到温壮肾气、培补脾土、敛精固精之功效，可焕发脾肾生发之气，增强脾肾功能，逐步消除对激素的依赖，从而达到取代外源性激素之目的。患者应用激素及免疫抑制剂治疗后，易致免疫功能低下，经常发生上呼吸道感染或慢性咽炎。石氏认为，此时如果坚持以益气固表、培本固肾、渗湿和胃之剂久服，既可巩固疗效。又可防止复发。本此意而创用扶正御邪汤（黄芪、白术、防风、连翘、白茅根、玉米须、生薏仁、郁全、佩兰、山药、芡实、莲肉、枳壳），诸药配伍，有益气固肾、渗湿和胃之功，达扶正御邪之效。本案患者，石氏灵活应用三步疗法，稳而有序，步步为营，不仅近期疗效显著，而且长期随访也疗效满意。

（石景亮教授亲增医案）