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脾阳亏虚证（第1页）

脾阳亏虚证

赵绍琴医案

王某，女，68岁。患者病水肿3年余，时轻时重，经某医院诊断为肾病综合征。服中西药无效，近2个月来水肿加剧，下肢尤甚，几乎难以行走，由其女儿搀扶前来就诊。现症见：患者面目一身悉肿，按之凹而不起，下肢肿甚，面色自光白虚浮。眼险难以开启，两眼如线状，肚腹胀如鼓，自觉胀满，小便不利，大便艰涩难下，一身关节沉重，动则作痛。舌胖质嫩色淡。舌苔白腻滑润有液，诊其两脉沉迟涩滞，如病蚕食叶状，关尺脉虚微若无。检视其前所用方，不外五苓、五皮、肾气丸之类，然均无效验。综合脉、舌、色、症分析。证属中阳不足，真元大伤，寒湿阻络。治宜温阳散寒。方用四逆汤加味。药用：淡附片30g（先煎），淡吴茱萸10g，淡干姜10g，肉桂6g，炒川椒6g，细辛6g，茯苓10g。3剂，水煎服，每天1剂。

二诊：4日后患者自己步行前来就诊，既不需人搀扶，也不需扶手杖。观其肿势已消大半。患者自述服前方1剂后，至午夜腹痛作泄，下如稀水，连续3次，其势如注，总量约5000ml。因其泻势甚猛，家人甚为担忧，意前来急诊，后因见其泻后自觉舒适，且精神尚佳，遂较放心观察。泄后安然入睡。次日服第2剂后又泄3次，约3500ml。第3剂服后又泄水2次，约2000ml。3日之内。水肿日见消退，精神日增，饮食知昧。已能自主活动，遂来复诊。再诊其脉已由沉迟涩滞变为沉缓濡滑，按之已觉有力，舌自水滑之象已减。说明三进大剂温热，阳气已得振奋，驱逐阴寒水湿之邪由大便泄出，此为三焦畅通之象。益火之源以消阴翳，仍以前法继进，温阳益气，崇土制水之法。药用：淡附片30g（先煎），吴茱萸10g，干姜10g，桂枝10g，川椒6g，黄芪30g，党参20g，白术10g，茯苓10g。水煎服，每天1剂，5剂。

三诊：药后水肿全消，面色渐转红润，精神日增，饮食睡眠均佳，二便如常，行动自如，能协助家人干些轻活，舌白苔润，脉象沉软濡滑。寒湿虽去，恐其复来，赵氏拟丸药处方。瞩其常服以资巩固。药用：黄芪60g，党参60g，附片60g，干姜10g，肉桂10g，当归30g，白芍30g，熟地黄60g，川芎30g，白术30g，陈皮60g，炙甘草30g，鹿角霜20g，鸡内金30g。上药共研细面，炼蜜为丸，每丸9g，每早、午、晚各服1丸，白开水送下，如遇感冒发热可暂停。上药服完后，身体日渐强健，水肿未再反复。

〔按语〕此案为阴寒水肿，缘于阳气衰微，阴寒内盛，闭阻络脉，气血不得流通，三焦不得通畅，水湿无由泄越，溢于肌肤而为水肿。仲景云：病痰饮者，当以温药和之。既指此言。其证肤肿按之没指，凹而不起，肌肤四肢沉重发凉，时时畏寒，口淡不渴，舌胖质嫩，苔白水滑，脉象沉微，按之无力。治疗此证当以温药为先，使阳气振奋，则寒湿自去。观本案服温热回阳剂后，由大便泄水如注，其理即如《伤寒论》所云“由脾家实，腐秽当去故也。”其方用淡附片、淡干姜、淡吴茱萸，三者合用，名三淡汤，最善温阳散寒，是师门口授心传之经验方，是治疗阳寒内盛，元阳衰微之阴寒证之要方。再合辛甘大热之肉桂温阳化气，走窜行水之椒目，温经散寒之细辛，健脾利水之茯苓，故能振奋脾肾之阳气，而泄寒湿之壅盛。此证以温阳为急，故加入阴柔之药，若援引张介宾“阴中求阳”之例，加入熟地等补肾滋腻之药则误矣。故初诊、二诊皆不用之。水肿消退之后，以丸药善后调理则可用之。

（选自《赵绍琴临证验案精选》）

高辉远医案

韩某，男，42岁。1991年6月4日初诊：患者腰酸乏力，面部及双下肢浮肿，气短自汗，小便不利，食纳不佳，便溏。尿化验：蛋白（++++），24小时尿蛋白定量7g；血总蛋白40g／L，白蛋白28gL，球蛋白12gL，胆固醇11。84mmol／L。经口服强的松40mg日等药物治疗2个月，复查尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量为4。5g，胆固醇7。89mmol／L，血浆白蛋白30g／L，球蛋白22g／L。西医诊断为：肾病综合征I型。现症见：舌质淡胖，苔白，脉沉细弦。证属脾肾阳虚，气化不利。治宜益气温阳，补肾健脾，化气行水。药用：太子参10g，黄芪15g，附子8g（先煎），熟地黄15g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桂枝8g。水煎服，每天1剂。

二诊：守上方连续用36剂后，强的松减至20mg／日，查尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量为0。6g；血浆白蛋白4。5g／L，球蛋白26gL。继服50剂后，强的松已减至5mg日，尿蛋白（一），血浆白蛋白、球蛋白、血胆固醇均正常，浮肿等诸证消失，体健纳佳，临床治愈出院。

〔按语〕肾病综合征，属中医“水肿”、“肾虚”等范畴。高氏认为本病的病机要点是本虚标实，对此虚实夹杂之病，主张以肾之阴阳为本，益肾健脾则开阖有度，水邪有制而肿可自消的学术观点，并创制了“新加春泽汤”，临床应用10余年，治疗肾病综合征疗效确切。春泽汤出自明代王肯堂《证治准绳》，并在张仲景《伤寒论》五苓散中加人参而成。高氏在继承前人的经验基础上再加附子、熟地、黄芪组成。方中附子以温肾阳，熟地以滋补肾阴，参、芪、术健脾益气，二苓、泽泻淡渗利湿。桂枝化气行水。全方共达扶正固本、益肾健脾、化气得水之功效。本案例运用经过体现了高氏的思维方法及特点。

（选自《高辉远临证验案精选》）

张志坚医案

王某，女，25岁。1985年5月6日初诊：患肾病综合征3年，曾先后住院治疗5次，历时8个月。日服强的松80Mg，持续3个月无效。最后确诊难治性肾病综合征，后求治于张氏。现症见：面如满月，自光白无华，头枕部按之软绵，肢体高度浮肿，神疲气短，身倦乏力，运动则更甚，经常感冒，咳嗽，脘腹坠感，纳食不佳，尿频量少，混浊多沫，大便易溏，经闭半年，舌淡胖而苔白，脉浮细而软弱。尿化验：蛋白（++++），白细胞少许，红细胞（+），颗粒管型0～2个／HP。血浆总蛋白32g／L，白蛋白15g／L，球蛋白17g／L。证属风邪恋肺，脾虚气陷，精微下泄，水湿停聚。治宜宣肺祛风。方用华盖散合春泽汤加减。药用：麻黄10g，杏仁10g，炙甘草3g，茯苓30g，陈皮10g，苍术10g，泽泻15g，猪苓30g，桂枝10g，党参15g，生薏苡仁30异，生姜3片。水煎服，每天1剂。

二诊：守方服药30余剂，浮肿消退，身倦乏力亦轻，咳嗽渐疏，纳食稍启，尿频略减，但有时咽痛，活动后脘腹坠胀，小便次数较多。尿化验：蛋白（++），上皮细胞少许。按上方药加用桔梗、连翘、红参、益母草、生黄芪，继续服用。

三诊：用药2个月，患者体力大增，诸症悉平。尤为可喜的是，患者月经**，尿化验蛋白转阴性。血浆蛋白基本恢复到正常范围内。乃嘱病人改用补中益气丸，以资巩固。

〔按语〕《内经》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”。患者久病不已，脾虚中气下陷，风恋肺窒于上，以致水遗失司，故投华盖散合春泽汤化裁，寓华盖开而窍宣，春水满而回泽之意，使清阳升运，脾健湿除，则精微自固，蛋白尿随之而消失。

（选自《古今名医临证金鉴·水肿关格卷（上）》）