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第2章 辨太阳病脉证并洽003（第1页）

第2章辨太阳病脉证并洽003

由于本病是中阳虚弱，故不能使用发汗的方法治法，否则汗多伤阳，经脉失于温煦，肢体就会出现震颤动摇，甚则不能自主。此与第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”的病机不同，彼属表证未解，下焦寒水之气上泛，而此则为中阳虚衰，水饮内停。二者不可混同。

本条是倒装文法，“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”句下，其义方通。

饮邪为病，多基于阳气亏虚。阳虚寒凝，则水饮不化。故治疗饮病，首先温阳祛寒。饮邪为病，与脾失健运有关，湿邪不化，水无以制，聚而成饮，所以治疗饮病，还应健脾助运。水饮内停，常存在气化不利，而寒邪凝滞又加重气化不利，因而治疗寒饮内停必须温阳化气。水饮得化后还应有所出路，治疗上当淡渗利水，以畅其道。苓桂术甘汤具备了上述温、运、化、利的功效，所以苓桂术甘汤是治疗寒饮内停的代表方。

【辨治要点】

主症：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。

成因：脾虚水停，水气上冲。

治法：温阳健脾，利水降冲。

方药：茯苓桂枝白术甘草汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）。

【原文68】发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

芍药甘草各三两，炙附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。

【释义】论汗后阴阳两虚的证治。

联系上条内容，可知患者同属于正虚之体，文中虽未言起于何病，但从治以汗法来看，可能原是太阳表证。既为表证，当有恶寒之证，然汗后表解，恶寒应罢。今汗后恶寒反而加重，且不见发热，可知恶寒并非表不解，而是表证虽解，但正虚更甚，“反恶寒者，虚故也”一语，就是对正虚病机变化的概括。本条述证简单，以方测证，可知这里的“虚”是指汗后伤阴伤阳，导致阴阳两虚。阳虚不能温煦肌表，故恶寒反剧；阴虚不足以濡润筋脉，可能会有肢**急之变。表证已去而转为里虚，阳气衰弱则鼓动脉搏无力，阴液不足则脉道失于充盈。阴阳两虚，故脉不应浮而当见沉迟细弱之象。治以芍药甘草附子汤，扶阳益阴，而达到阴阳两顾。

本方芍药味酸微苦以滋营阴，甘草甘温和中缓急，二药相伍，是酸甘合化，以益阴养营。附子辛热扶阳实卫，与甘草同用，更有辛甘化阳之功。三药合之，共奏阴阳双补之效。

【辨治要点】

主症：恶寒，脉微细，脚挛急。

成因：阴阳两虚，肌肤失温，筋脉失养。

治法：复阳益阴，阴阳兼顾。

方药：芍药甘草附子汤（芍药、甘草、附子）。

【原文69】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片甘草二两，炙干姜一两半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

【释义】阴阳两虚烦躁证治。

若病家本有正虚，复感外邪，当表里兼顾，谨慎用药。如仅以太阳病论治，则汗不得法而伤阴伤阳。又误用下法，造成阴阳两伤更甚。汗下后“病仍不解”，是指病情有新的变化，非指太阳表证不解。太阳与少阴为表里，误治太阳，极易损伤少阴。少阴为水火之脏，阴阳之根。少阴之阴阳两伤，水火失：济，故见烦躁不宁。证以少阴阳虚为主，所以还应伴见恶寒、下利、厥逆、舌质淡、苔白滑、脉微细等。治当扶阳兼以救阴，用茯苓四逆汤。

本方由茯苓、人参、干姜、附子、炙甘草组成。干姜、附子回阳救逆；茯苓、人参益气生津，安精神，定魂魄，止惊悸；姜附与人参配伍，回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功；甘草益气和中，且能调和诸药。

本证与干姜附子汤证同为太阳病变证，又均见烦躁一症，所用的治疗方剂，皆由四逆汤加味或减味而成，临证时须认真区别。干姜附子汤证，为阳虚阴盛，证见昼日烦躁不得眠、夜而安静、身无大热、不呕、不渴、无表证，脉沉微，治当急救回阳，仅用干姜、附子，单捷小剂而顿服，功专救阳。茯苓四逆汤证的病机为阴阳两虚，以阳虚为主，证候是四肢厥逆烦躁、恶寒下利、脉微欲绝、舌质淡、苔白滑等，为阳虚阴损，烦躁不分昼夜，治当回阳益阴，故用四逆汤加茯苓、人参，复方大剂而分服，双救阴阳。

【辨治要点】

主症：烦躁，肢厥，脉微细。

成因：少阴阳虚，阴液不继。

治法：回阳益阴。

方药：茯苓四逆汤（茯苓、人参、干姜、附子、炙甘草）。

【原文70】发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

芒硝半升甘草二两，炙大黄四两，去皮，清酒洗

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。

【释义】汗后虚实不同的证治比较。

发汗本为太阳表证的正治法，但若汗不如法，可以伤阴，亦可伤阳，其变证每因体质的差异而有不同。本条列举阳虚与阳盛之人，来说明疾病的不同转归。如阳虚之体，发汗过多，易损阳气，则病从寒化而转为虚寒证，其证见恶寒，治疗当以扶阳为主；若阳盛之体，发汗过多则易伤津化燥，热并胃腑，燥热成实，当见不恶寒，反恶热，谵语，不大便等证，可与调胃承气汤泻热和胃。临证辨别疾病的转归，辨别病性的阴阳，必须以客观脉证为依据。

不恶寒，但热者，用调胃承气汤治疗，仅是举例而言。栀子豉汤、白虎汤、以及大小承气汤等都是治疗“不恶寒，但热”的方剂，临床应用，还必须辨证施治。