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第六节 血管性痴呆（第2页）

AD和VaD都是老年期常见的痴呆，虽然二者的病因、病理不同，但临床表现尤其是认知功能方面的缺损却有不少类似之处。如临**两者（轻中度患者）都可见记忆力减退和计算力减退等。因为大部分VaD经过积极治疗有可能好转，而AD至今尚无可靠的治疗方法，因此对二者的早期鉴别具有重要意义。本节将从病史、起病、病程、早期症状、精神症状、神经系统症状体征、影像学表现、Haski评分等几个方面进行区别。

一般来说，早期症状鉴别较容易，晚期时鉴别困难：特别是少数患者是二者的混合型，鉴别难以进行。病史：VaD常有高血压、脑血管疾病等病史。AD常无特殊疾病史。起病与病程：AD起病隐匿，渐进缓慢发展。VaD呈急性或亚急性发病，也有缓慢起病者；病程呈波动性；阶梯样恶化。早期症状：AD早期无自觉症状。VaD早期自觉症状明显，如头痛、眩晕、肢体麻木、记忆力下降、失眠等，往往伴有焦虑或抑郁心境。伴随精神症状：早期痴呆症状不同。AD对记忆力下降及认知缺损无自知力，而VaD有自知力，而且判断力、理解力以及抽象思维能力、人格均能较长时间保持良好。AD早期一般情感淡漠或欣快较多见，而VaD早期多为情感脆弱、情绪不稳或情绪低落；晚期表现出情感失控（强制性哭笑）。有的患者出现幻觉、妄想症状。神经系统性症状和体征：VaD早期可因不同病变部位而出现不同的局灶性症状和体征，如偏瘫、步行障碍、假性球麻痹等。AD早期往往无神经系统局灶性症状和体征，在疾病进展过程中可出现肌缩、肌阵挛等，较少出现局灶性症状。神经影像学所见：多发性梗死性痴呆的CT或MR1可见缺血性病灶，在Binswanger病可见脑室扩大，脑室周围白质改变。AD的CT或MRI可见对称性脑沟变宽和脑室扩大，早期可无明显改变，随着病情进展而显著。

我国的研究资料进一步提示，AD和VaD患者在发病特点上表现不同，AD是逐渐起病，一般亲属很难确定病人发病的具体时间，而VaD多数起病较急，亲属一般能说出病人患病的具体时间，病情加重常常与反复发作脑血管病有关；两者的共同特点是都有认知功能的减退，但在认知功能减退的内容和形式上存在着一定的差别：AD是全面减退，VaD是部分减退。此外，在非认知功能方面，AD的情感障碍、人格异常、知觉异常等方面明显多于VaD，具显著性差异。

为了鉴别VaD与AD，Haski早在1975年即提出脑缺血评分（Haskiischemicscore，HIS）标准量表作为与AD鉴别的方法，是目前根据病史检查鉴别VaD和AD的最常用也是最权威的工具，如附表3所示。VaD的特征包括痴呆的特征和能充分解释认知损害的血管性病因的定义。痴呆的诊断标准很大程度上受到了AD特征的影响：即记忆损害是早期的突出特征。当前VaD的诊断标准可分为两类：一是那些公式化的标准，为一般精神障碍诊断标准的一部分，这类有D**-Ⅳ，ICD-10；其次是那些具操作性的研究标准，有ADDTDS-AIREN。除ADDTC标准只要求一个以上领域具有认知损害外，所有其他标准要求认知功能衰退表现要有以下特征：明显的记忆丧失、至少一个其他认知领域（如语言、练习、感觉、结构能力、额叶执行功能存在功能障碍，并且导致了明显的社会和职业功能损害。如果在病史、体检，或神经影像学上有脑血管疾病的相关证据出现，VaD即可诊断。这类标准把原发的记忆损害暗含于VaD中；而在经验基础上是不能成立的。这类方法引起的问题是①对个别具有明显认知减退的病人可能因他们的记忆功能相对保持完好而不能被诊断为痴呆。②把记忆损害作为一个必要因素，这种标准可能导致在初级预纺选择上预先排除一些严重的认知损害患者。③对因脑血管损害引起的认知损害的异质性可能强调不够。Bowler和Haski曾建议采用血管性认知损害这一术语来描述那些具有认知损害但不符合现存的痴呆诊断标准的患者。目前，有研究认为，在VaD的定义或诊断标准中强调记忆受损不是合适的，而更倾向于强调额叶执行功能障碍，这也是VaD与AD的神经心理学特征差异存在争议的焦点。

三、Haski缺血量表（表9-3）

量表概述

Haski缺血量表（Haskiischemicscale，HIS）由Haski于1975年编制，以后Rosen等作了修改，称“改良的局部缺血量表”，国内已有修订版，多用于AD和血管性痴呆的鉴别诊断。HIS由13个项目组成，全部累计总分为18分。评分越高，血管性痴呆的可能性越大；得分≤4分属老年性痴呆，≥7分属血管性痴呆。Rosen法仅取其中9个项目，总分13分，4分属血管性痴呆。

该量表的优点是操作简单易掌握。Rosen等采用HIS和组织病理学进行对照研究，认为HIS对痴呆的病因鉴别是可靠的，鉴别多发梗死性痴呆和AD的敏感性和特异性均大于70%。但是HIS也存在缺点：它对识别单纯的VaD和非VaD的效果较好，对其他病因或混合病因所致的痴呆难以鉴别；HIS未认识到无梗死的慢性缺血也可以引起VaD，不能区分VaD的主要亚型；它缺乏操作指南，没有明确规定局灶性神经系统症状和体征的含义；它没有包括现代影像学检查，也没有强调痴呆和脑血管病两者之间的关系。如将HIS用于流行病学调查可导致多发梗死性痴呆（MID）的过度诊断。在研究工作中，HIS主要用于痴呆的鉴别诊断，有助于除外具有血管性因素的受试者。

表9-3Haski缺血量表

项目是否

1。急性起病20

2，阶梯性恶化10

1。波动性进程20

夜间谵妄10

人格保持良好10

抑郁10

诉说躯体症状10

情绪不稳定10

既往有高血压病史10

中风史20

合并动脉硬化10

神经系统局灶性症状20

神经系统局灶性体征20

由于影像学诊断日益普及，CT或MRI显示梗死灶的病人将会愈来愈多，诊断VaD的机会也会增多。但事实上，相当一部分影像学上有梗死灶的痴呆病人，不一定确是VaD，很可能是AD或其他类型痴呆，梗死灶只是无关的伴随病灶。对这类病人，一个可取的方法是随诊观察。