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第四节 日常生活能力的评估量表（第2页）

下列哪一项是你过去4周内通常情况下的最好描述：

3时不需体力协助，能使用筷子；

2使用勺吃饭，但不能使用筷子；

1用手指抓饭吃；

0通常或总是需要别人喂。

2。关于走路（或坐轮椅在附近活动），下列哪一项是对他她过去4周内的最佳状况的最好描述：

3不需体力协助可以外出到家附近活动；

2不需体力协助可以从一个房间到另一个房间；

1没有帮助的情况下可以从**移动到椅子上；

0行走或移动时需要体力协助。

3。关于上厕所大小便的能力，下列哪一项是对他她过去4周内的通常情况下的状态的最好描述：

3无需监督和帮助；

2需要监督，但无需体力协助；

1需要体力协助，通常能控制大小便；

0需要体力协助，通常不能控制大小便。

4。关于洗澡：下列哪一项是他她过去4周内通常情况下的最好描述：

3洗澡不需要提醒或体力协助；

2不需要体力协助，但需要在监督提示下完成洗澡过程；

1在较少的体力协助（如洗头）下完成洗澡过程；

0完全需要别人帮助完成洗澡过程。

5。关于个人卫生修饰，下列哪一项是对他她过去4周内的最佳状况的描述：

3清洁指甲和剪指甲不需体力帮助；

2梳理头发不需体力帮助；

1保持面部及双手清洁不需体力帮助；

0需人帮助梳头、洗脸、洗手和剪指甲。

6。关于穿衣过程，下列哪一项是对他她过去4周内的通常状况的最好描述：

4不需监督和帮助完成穿衣过程；

3需要监督，但不需帮助完成穿衣过程；

2只有在系扣、或系鞋带时需要体力协助；

1穿不需系扣或拉紧的衣服不需要帮助；

0不管什么类型衣服，总是需要帮助。

7。在过去4周内，您使用过电话吗？

0否

0不知道

如果是，下列哪一项是对他她的最佳状况的最好描述：

5能自己翻看电话号薄查找号码然后打电话，或拨打查号台询问号码；

4只能拨打熟悉的电话号码，但不需要查看通讯录和电话号码清单；

3只能拨打熟悉的电话号码，且需要查看通讯录和电话号码清单；