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第二节 脑的锻炼（第2页）

5。鼓励子女多与老人沟通，加强邻居、亲戚、朋友间的互相走动，使老人在情感方面获得支持，排解心中的孤独、寂寞、症结等，减少孤独、抑郁等心理问题的发生，从而保持良好的心理健康水平。定期体检，尤其家族中有老年性痴呆病史者，中年以后就应该定期检查，及时发现脑血管病的危险因素，及早治疗。

五、记忆障碍及其干预

老年性痴呆出现最早、最令人苦恼的是记忆减退问题，记忆的机制是人们研究最多、也是最复杂的，在介绍改善记忆的方法之前，我们先了解一些记忆相关的知识：

（一）记忆障碍的概念

记忆障碍往往是痴呆患者最常见的主诉。不同原因的痴呆病变会引起不同类型的记忆障碍。痴呆患者中记忆障碍多与注意力障碍和阿尔茨海默病有关。记忆障碍除了器质性病变外，也与抑郁、焦虑不安、情绪紧张等有关。记忆检查需要患者最大限度地配合和努力，如有情绪障碍的患者测试成绩往往较差，在很多情况下抑郁症被误诊为痴呆，所以鉴别诊断非常重要。在临床中，伴有精神障碍的记忆障碍康复效果较差。记忆过程的不同侧面与脑的神经解剖结构和神经通路有密切关系。一般认为，前额叶损害会引起工作记忆障碍；颞叶、海马、**体等与近期记忆有关，其中海马起着由短期记忆过渡到长期记忆的作用。

记忆过程主要是由编码、储存、提取三个部分组成。根据提取内容时间的长短，又分为瞬时记忆、短期记忆、近期记忆、长期记忆。长期记忆和近期记忆的提取与脑边缘系统有关，但确切的部位还不是很清楚。所有的记忆无论是视觉记忆、语言性记忆、触觉性记忆等，几乎都与新皮质有关。

（二）记忆过程的相关知识

1。记忆产生的机制：记忆是在脑不同结构构成的神经网络中形成和储存的。当前认为皮质和边缘结构是产生记忆的重要结构。有关此机制的产生，Papez曾提出Papez环路也称海马环路：下丘脑**体—**丘脑束—丘脑前核—扣带回—海马旁回—海马—穹窿—下丘脑**体。目前对此环路已加以修正，并扩充了其他有关的结构，大致分为①内侧颞叶边缘系统结构，包括海马结构（海马、齿状回和灰被）、海马旁回、杏仁核、嗅周皮质和内嗅皮质。②丘脑内侧核团，有背内侧核和前部核团。③额叶的腹内侧部分包括眶额皮质，前额叶内侧以及扣带回。同时长时记忆又分为陈述记忆和非陈述记忆，前者是与特定时间、地点有关的事实、情节和资料的记忆，后者是与实际操作、亲自实践有关的记忆，二者的神经回路也不尽相同。陈述记忆的神经回路大致是视、听、触觉刺激进入大脑初级感觉皮质（味觉和嗅觉主要进入颞叶和额叶的边缘旁皮质）—联合皮质—内侧颞叶边缘系统—丘脑内侧核团、额叶腹内侧部分—基底前脑胆碱能系统—大脑联合皮质。非陈述记忆的神经回路大致是感觉刺激—皮质感觉区和联合皮质—颞叶—尾壳核—苍白球和黑质—脑干运动系统。此外大脑皮质—边缘系统—伏隔核—苍白球通路在运动学习的动机形成中起重要作用。

2。记忆过程：记忆过程主要是由编码、储存、提取三个部分组成。根据储存后重新提取内容的时间长短，又分为瞬时记忆、短期记忆、近期记忆、长期记忆。

①瞬时记忆：数秒内提取能力。主要为感觉记忆一般分为视觉记忆和听觉记忆，目前的研究以视觉记忆为主。视觉记忆一般只持续约250～500ms，于250ms后即开始消失。②短期记忆：复述后有一段干扰刺激时间后提取。进入短时记忆的信息可持续约20～30s，其信息储存量是有限的，约为7士2个单位，它是以复习和听觉编码的方式保留信息，并可通过复习和编码两种程序将信息转入长时记忆中。③近期记忆：提取一天内发生的事情的能力。严格的近期记忆是学习新的课题内容后，隔分、小时、日后，对课题内容的提取能力。④长期记忆：提取数年前发生的事情的能力，记忆信息在长时记忆中储存的时问可从数分钟至数星期、几年甚至一生，其保存信息的方式是以信息的意义和联想为基础。

记忆力的损伤程度，主要依赖各种记忆力量表，从言语记忆和视觉记忆方面进行评定。一般的记忆力康复方法包括：恢复法、重新组织法、行为补偿法。对记忆的三个过程编码、贮存、提取也有相应的康复策略。一些特殊的记忆损伤，如果保存了言语记忆能力或者视觉记忆能力，可以采用特殊的康复策略。

（三）记忆障碍的常见表现

1。顺行性遗忘：指无法记住新的事物，不能学习脑损伤后的新的信息。即对发病时间点以后的事物进行记忆时发生障碍。

2。逆向遗忘：不能提取脑损伤前发生的事情，此遗忘的程度是非均一性的，呈一时间坡度，对久远的事情记忆较清晰，而对病发前的事物较模糊，甚至可出现永久性逆向健忘。

3。虚谈症：患者在回忆过去时，常加入虚构的情节，往往是对往事回忆能力丧失的一种掩饰。

4。记忆错误：指对过去的经历、事件等的错误回忆，如对时间、地点、人物等的错误记忆。

（四）记忆障碍的康复训练

1。改善记忆损伤的一般方法

记忆损伤是痴呆患者抱怨最多的，它经常妨碍其他的康复训练内容。记忆缺陷明显地影响患者康复的整个过程，因而限制患者获得独立的能力。多种康复策略在记忆康复中已广泛使用，也获得了不同程度的成功，应用这些康复策略的人员涉及多个学科，包括：心理学家、语言治疗师、物理治疗师、职业治疗师、护士、内科医生、社会工作者等，他们共同组成康复小组，一起实施康复治疗。

康复记忆中应用的方法分为以下三种：恢复记忆法、重新组织记忆法和行为补偿策略。

（1）恢复法

古人主张“博学强记”。博学可以增强记忆，强记又可促进博学，二者相辅相成。要想达到这一目的，关键要培养学习兴趣。有效的脑力运动可防病延年，预防老年性痴呆症，尤其是年轻时的脑力活动影响更大。假设记忆像肌肉一样，必须进行锻炼才能加强。这种方法包括练习一些实践性的任务，如学习数字串、背诵单词列表、通过分组（例如前三个单词为一组）或者分类（不同的类型）来记忆项目，而不是记忆独立的单词。许多评价恢复记忆法的研究报道，在医院和实验室里使用，的确能提高对特定任务的记忆。但是，对其他的类似任务并不一定能提高记忆。可能有两个原因，一是有记忆障碍的人对其他的类似任务不能够记住应用这种方法，二是这些要记忆的任务和日常的活动明显不相干。

（2）重新组织法

重新组织法是另外一组用于弥补记忆丢失的策略。这一方法基本上以更完整的技能代替了丢失的技能，从而成为增强记忆和弥补丢失的技能的途径。常用的方法包括固定系统和视觉想象。

1）固定系统

固定系统是一种把言语刺激的图像与数字或者可想像的位置相关联的方法，例如，一个人能够想像儿童时期家里的位置，如厨房、起居室和庭院。当他学习一系列项目时，就指导他把要记忆的项目与家里特定的位置相关联。记住家里的每个位置就促进了与之相关联的项目的记忆。用这些关联增强了记忆，这种方法可以维持30min，而不能维持一个星期。

2）视觉意象

视觉意象是另一种重新组织法，在记忆康复过程中，为了进一步编码和解释信息，视觉意象包括想象一个和言语刺激相对应的视觉刺激，例如，一个人想要记住一对单词如“手套”和“猫”，通过想象一个戴着手套的猫，就能够促进这一对单词的记忆。尽管它的实际应用还有问题，许多研究已经证明，视觉意象能够提高记忆的提取。

（3）行为补偿法

是用于提高记忆力的第三类康复策略，通常也是最有效的提高记忆的方法。这种方法可分为三类：个人环境提示、邻近的环境提示和远的环境提示。①个人环境提示涉及到运用患者的穿着或者携带的东西作为提示物，来提示重要的事件或任务。个人环境提示的一个例子是，在手上写一条信息或者是在手指上栓一根线。如果一个患者不能够记住提示物是提示什么的，这些提示也就没有价值了。②邻近的环境提示是指应用外部记忆手段，或者房间内器具的摆放变化促进记忆信息。外部记忆辅助包括采用笔记本帮助记忆。笔记本的记录内容可能包括：位置、约会、要做的事和已经发生的事情。有记忆困难的人需要的帮助类别取决于他本身的缺陷。研究表明，这种行为补偿策略在记忆损伤发生后，能够长期的应用。外部记忆辅助也被证实对记忆障碍的各种人群都有效。一些简单的提高记忆的行为策略包括使用可携带的记忆辅助工具，包括记事本、要做事情的列表、闹钟和时间表。给房间里的抽屉和橱柜贴标签对增加患者的定位能力也是有帮助的。家庭用具，如烤箱，应该和声音联系在一起，以便提醒可能会忘记关掉用具的记忆损伤的人。③远的环境提示指的是家乡、城镇设计，使记忆障碍的患者的困难达最小化。这些环境提示能够提示患者周围环境中各种场所可能在什么地方。医院里指向各部门的彩色的线就是一个例子。

用于记忆康复的其他方法包括逐渐减少提示和无差错学习，尽管这两种方法中给患者提示的类型不同，但都用提示来促进单词的记忆。

（4）无差错学习法通过提示提高记忆，如先给患者看一个单词的前两个字母（如，PO--），然后在患者猜测之前给出整个的单词（如POTATO）。

（5）逐渐减少提示法：就是在学习中逐渐减少提示。例如，如果想要患者通过把名字和图画结合在一起来记住治疗师Diana的名字，应首先把结合在一起的姓名和图画给他看。接下来看DIAN—和图画。下一次再看DIA—和图画，依此类推。

总之，这些策略的使用还有一些争论，但是，有许多研究者认为：行为补偿法是最有可能帮助有记忆损伤的患者的。所有记忆障碍的人并非都是一样的，如果干预是直接针对患者的困难，将会提高干预的有用性。

2。改善记忆损伤的特定的方法

神经心理评价的结果、家人及其他人员提供的信息，应该被用来指导制定特定的改善记忆的方案。提供建议时，把恢复法和补偿法加以区分是很重要的。如果神经心理评价显示一个患者有几年前损伤引起的严重的言语记忆缺陷，在重复信息之后，没有表现出记忆力的增加，提供详细的关于重复以促进记忆信息的方案，将是没有什么效果的。如果同样的患者的确表现出相对强的视觉信息记忆能力，那么提供特定的关于充分发挥视觉记忆能力的建议对患者是有益的。相反，如果患者听觉和言语记忆力都受损伤，那么，合适的建议应包括听觉和言语这两方面，也包括用容易的视觉想象来记忆言语信息这样的结合形式。因而，除了要鉴定受损伤的记忆过程，康复医生和家人在提供建议的时候，还应该考虑如何利用感觉形式的优点和缺点。

记忆是一个连续的统一体，许多建议包括了记忆的编码、巩固和提取。

（1）改善编码和巩固的方法：编码是对周围环境的信息进行最初的加工，而巩固是对信息的更持久的储存。事实上，改善编码和巩固的建议有许多重叠。改善编码和巩固的策略包括：①因为记忆过程和注意相关，因此，提供一个外部干扰刺激最小的环境对患者是有帮助的。在某种意义上来说，使得这个环境尽可能的安静是最理想的（如关掉电视和收音机）。然而，有些患者发现，柔和的背景声音有助于使得精力分散最小化，因而，对特定的患者，用理想的声音可能是有用的。②不能够编码反映了不能够注意自己的行为。例如，当读邮件时，放下自己的钥匙，就找不到了，原因可能是同时做了两件事，帮助有编码缺陷的患者集中注意力，要求一次只做一件事是很重要的，在完成一件事以后再开始做下一件事。③最初的编码困难通常表示不能够注意信息，为了增加注意力，当给患者提供信息的时候，用眼睛注视他们是很重要的。④为了保证有记忆缺陷的人充分地注意信息，应该给他重复提供信息。⑤当患者记录重要的交谈内容和对需要做的事情进行列表时，编码也能够得到进一步加强。这样做也能够帮助思有一次集中做一件事，也提供了一个外部标准来证明他的理解力，还能为以后的参考提供线索。⑥应该鼓励患者提问，保证他们理解了对他们所说的话。这也是进一步检查理解力所必须的，也提供了进一步重复信息的机会。⑦当信息是患者感兴趣的尤其是和患者相关的时候，编码也能得到增强。患者用自己的话说出信息也能增强编码。这样也能使患者把以前所学的知识联系起来。⑧如果评定显示患者能够从重复的信息中获益，就应该鼓励使用重复的信息。例如在交谈过程中，多次显示信息，使得在巩固方面有缺陷的患者在信息呈现时，能够对信息进行重复和解释。⑨以某种方式提供信息，把信息和其他的任务和环境联系起来，从而很容易地推广到其他情形。

（2）改善提取损伤的方法：难于提取信息的人，已经储存了信息，仅仅是自己不能提取。因此，所有的增强提取信息的建议，都和患者运用提示去启动记忆信息有关。这些提示可能是内部提示，如记忆策略，也有外部提示如闹钟、笔记本、每天的计划等等。用来帮助和促进提取信息的策略包括：①提供简单的言语提示，例如可能会问患者“下一步治疗是什么”，或者“做蛋糕的下一步是什么”，提供这些提示帮助患者控制他们的行动。②外部提示可能采用笔记和列表的方式，这些笔记和列表是由患者自己或者其他人为有提取困难的患者提供的。使用这一列表时，把这些列表放到有记忆缺陷的患者能够找到的地方，或者把这一列表融人到日常生活中是很重要的。闹钟、呼机或者自动的电话提示也可用作外部提示。闹钟的响声或者呼机的叫声能够提醒患者吃药或者约会。保证给有记忆缺陷的患者提供足够的信息来完成任务是很重要的。例如，单独的手表的响声不足以提醒患者吃药，但是，如果把手表靠近每天吃药的盒子，手表的响声就足够了。③对于特定的日常任务，投资购买一个数字语音录音机是有用的（没必要倒带和搜索），可以帮助使用者对短信息进行即时的录音和回顾。这种设备在办公用品商店和电器商场都可以买到。④对于严重的记忆损伤的患者，在家里的抽屉和橱柜上贴上标签，可以帮助患者找到物品，也帮助患者将物品收拾到合适的位置。⑤日常计划表和笔记本是进一步的辅助手段。当记笔记时，要考虑几个问题。用活页纸记录，也能够随时插入新的材料。如果患者不依赖别人，活页纸尺寸可以小一些，能够装进衣服口袋里或者钱包里，但是不能太小，以至于很难书写和阅读。为了使计划表的特点更突出，计划表的制作考虑到有记忆困难的人是非常重要的。应该提示患者在设计好的记忆本中记录相关的信息。家人在患者开始使用记忆本时起着作用，决定记录的重要的名称、日期、事件、电话号码和医疗信息。还需要家人提醒记忆力减退的患者按计划表行事，也鼓励补充新信息，如工作表的改变、家庭作业等。家庭中有一个成员定期地浏览这个计划表进行更新并重新组织，这对于患者是有帮助的。冢人应该记住有规律地使用这种补偿性的帮助对于康复是必须的。执行这样的帮助常常是有挑战性的。但是，这些习惯的形成有可能大大地增加患者的独立性。⑥尽管在使用掌上电脑之前要考虑一些问题，但是掌上电脑已经成功地应用于创伤性脑损伤患者。它已经尝试应用在痴呆患者之中。