(冷饮可以包括一杯水,热饮可以包括一杯热水)
0否
0不知道
如果是,下列哪一项是对他她的最佳状况的最好描述:
3自己泡茶,通常不需体力帮助;
2自己泡茶,通常需要别人把水烧开;
1自己做冷饮(从冰箱内取冷饮),通常不需要体力帮助。
13。在过去4周内,他她在家中会将垃圾或杂物放在适宜的地方或容器中吗?
0否
0不知道
如果是,下列哪一项是对他她通常状况的最好描述:
3不需监督或帮助;
2需要监督;
1需要体力协助。
14。在过去4周内,他她外出到家附近活动吗?
0否
0不知道
如果是,下列哪一项是对他她的最佳状况的最好描述:
4能独自外出到离家至少3里远的地方;
3能独自外出到离家3里以内的地方;
2在有人陪同或监督下才能外出,无论路程如何;
1在有体力协助下才能外出,无论路程如何。
注意:1。如果他她已经住进了护理机构,第15问题不必问,但请在此标记
2。如果需要被送到日间护理机构或有人在家陪同,则不属于“独处”。
15。在过去4周内,他她曾经有过独处的经历吗?
0否
0不知道
如果是,询问下面所有的问题:
A)在白天独自离开家超过15分钟或更长
1是
0否
B)白天独自在家时间超过1小时或更长;
1是
0否
C)白天独自在家时间不超过1小时
1是
0否
16。在过去4周内,他她通常在不需要帮助下能自己拧开水龙头洗手或洗脸吗?