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第四节 日常生活能力的评估量表(第4页)

(冷饮可以包括一杯水,热饮可以包括一杯热水)

0否

0不知道

如果是,下列哪一项是对他她的最佳状况的最好描述:

3自己泡茶,通常不需体力帮助;

2自己泡茶,通常需要别人把水烧开;

1自己做冷饮(从冰箱内取冷饮),通常不需要体力帮助。

13。在过去4周内,他她在家中会将垃圾或杂物放在适宜的地方或容器中吗?

0否

0不知道

如果是,下列哪一项是对他她通常状况的最好描述:

3不需监督或帮助;

2需要监督;

1需要体力协助。

14。在过去4周内,他她外出到家附近活动吗?

0否

0不知道

如果是,下列哪一项是对他她的最佳状况的最好描述:

4能独自外出到离家至少3里远的地方;

3能独自外出到离家3里以内的地方;

2在有人陪同或监督下才能外出,无论路程如何;

1在有体力协助下才能外出,无论路程如何。

注意:1。如果他她已经住进了护理机构,第15问题不必问,但请在此标记

2。如果需要被送到日间护理机构或有人在家陪同,则不属于“独处”。

15。在过去4周内,他她曾经有过独处的经历吗?

0否

0不知道

如果是,询问下面所有的问题:

A)在白天独自离开家超过15分钟或更长

1是

0否

B)白天独自在家时间超过1小时或更长;

1是

0否

C)白天独自在家时间不超过1小时

1是

0否

16。在过去4周内,他她通常在不需要帮助下能自己拧开水龙头洗手或洗脸吗?

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