燃文小说网

第二节 老年性痴呆的临床表现（第2页）

在AD的早期，判断和抽象功能通常受损，皮质高级功能障碍工作能力下降，稍微复杂便不能完成，这提示额叶功能障碍。患者不能系统地思考问题，较早出现抽象思维、概括、综合分析、判断、计算等能力受累对周围的事情不能作出相应的判断，对电视和故事情节不能理解。虽然可看书、看报，但不理解文章的意思。患者联想贫乏或不能联想，在问其问题时，不知所问，或总重复同一句话。患者学习某种新技术时，不得要领，对原有的认识也模糊不清，认知障碍程度不同对社会和职业活动的阻碍也不同。

10．行为和精神障碍

AD患者认知功能障碍出现的同时，可伴有多种行为和精神障碍。活动能力减低和兴趣障碍是多数AD患者的表现，其中25%以上的患者存在抑郁状态。自主神经症状，如睡眠障碍、体重增加、性欲下降等是AD和抑郁症的共同表现。随着病情进展，患者出现草率，不注意衣着、洗澡、剃胡子等。患者还可出现徘徊与多动，外出无目的地游**，甚至迷路不归。重复的无意义的动作，如将钱包打开又合上；将衣服穿上又脱下；将衣橱打开又闭上；提出让人难以接受的要求和疑问。AD患者通常还有偏执妄想，错觉，有时伴幻觉，将现实存在的事物，通过主观想象，错误地感知为与原事物完全不同的一种形象，并坚信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正，出现“有人偷了我的东西、这根本不是我的家、配偶不是自己的、被遗弃、不道德、猜疑心”等妄想，患者怀疑子女偷自己的钱财，怀疑年老的配偶有外遇。感觉到实际上不存在的东西，出现幻视、幻听、幻嗅、幻触等。。昼夜节奏障碍表现为睡眠倒错，白天嗜睡，夜间兴奋不眠，到处乱走，无故叫醒家人，拍打床，吵闹不安。夜间谵妄，人格改变常被家人发现而加以重视。病人变得孤僻、自私、行为与身份素质和修养不符。如与孙子争吃东西，把烟灰抖在别人头发里，把印章盖在别人脸上，在门前大小便，不知羞耻。常收集破烂，并包裹数层加以收藏。易激惹，有时欣快，无故打骂人。随痴呆加重，情感变得冷漠，对外界事物不关心，无兴趣，并出现焦虑、忧郁情绪。此外，还表现各种行为异常，包括易激惹（如：攻击性和非攻击性行为及语言等）、游走、睡眠障碍、不宁等。对于院外患者，非攻击性行为尤其是运动不宁和游走为常见的症状。严重病例可出现一过性脑功能急剧低下，伴有轻度意识障碍即谵妄。此表现多在肝、肾、心、肺等疾患以及糖尿病、高血压病、脑血管障碍、感染、酒精中毒等疾病急剧恶化时。亦有脱水状态及各种药物服用过程中的不良反应所致的精神障碍。谙妄时对外界各种刺激都不敏感，注意力涣散，思维不连贯，理解困难，伴有反应行动迟缓，不注意新生事物，固执已见，反复提问相同问题。夜间去工作地点漫游，定向力障碍，出现幻觉，不明原因的紧张、恐惧情绪和兴奋不安，行为冲动，不协调性精神运动性兴奋等，不及时处理易发生危险。

11。情感障碍和其他症状

AD患者常伴随情感障碍，发病的初期常出现抑郁，病人心情沉重、自觉生活没意思、言语动作减少等。患者还可出现自发性低下无欲状态。男性患者早期出现性欲减低，晚期**；女性病人表现为性感缺失，多伴有言语减少。疾病的中期部分患者可出现对周围事物漠不关心，无兴趣，但自我有幸福愉快的内心体验。与血管性痴呆比较，AD患者哭笑无常少见，但悲观流泪症状多见。情感暴发、易怒等常见，其次为攻击性情绪的出现，攻击性多在初期到中期出现，这亦是家庭护理难点之一。易激惹，无故打骂威胁人。对未来的事情诉说不安，严重时可出现恐怖感。对此应实施保护措施。AD患者的神经系统查体常无明显的阳性发现，而且即使出现偏侧体征也常是其他疾病所致。但神经系统查体可以发现初级原始发射（如摸索反射等）、掌下颌反射、皮肤书写觉功能障碍。其他的体征，如锥体外系表现、步态异常、肌阵挛可能会在AD的早期发生，但多数情况下为到晚期才发生，而且随着痴呆的进展这些体征表现得更为突出。在痴呆的中晚期患者通常出现非特异性步态和平衡障碍，最后呈强直性或屈曲性四肢瘫瘓。随着AD脑内神经元的不断变性，上述症状进行性加重，最终思看智能全面衰退，对外界刺激无任何有意识的反应，表现为无动性缄默。患者也完全丧失站立、行走能力，不得不卧床，生活完全不能自理（持续性植物人状态）。

（三）AD的病程

AD的病程呈进行性发展，大约6～12年。AD患者生存年限较短主要是由于智能障碍后合并各系统并发症所致。在AD的后期，患者因长期。卧床、大小便失禁、不能交流、不能自行进餐而极易发生营养障碍、脱水、吸人性肺炎，尿路感染、褥疮、肺栓塞、骨折、败血症等情况。与其他同龄人相比，AD患者更易发生癌症，脑血管病。

（四）阿尔茨海默病的分期

阿尔茨海默是隐袭起病，大多无确切起病日期，以老年期发病的晚发型为主，它是一种持续进行性的智能衰退，病程5～12年，据临床表现可人为的分为3个阶段，此3个阶段的症状及时期并无明确的分界。

1。早期（1～3年）：主要症状是记忆力下降，以近记忆下降为主，学习新知识感到困难，‘常感“记得不如忘得快”。在记忆下降的基础上，工作主动性下降，不求进取，承担新任务、新工作时常‘常无法胜任。在日常生活中，“拿东忘西”现象时有发生，叫不出熟人的名字，“丢三落四”。什么事“扭头就忘”，如上街购物忘记把所买的东西拿回来，去取东西忘记取什么；忘记刚刚接过的电话；对新的人名、地名及日期的记忆尤为困难，因为视空间功能障碍，在生疏的地方，由于不记得刚走过的路，而无法返回；做家务时把水壶烧干，把饭烧糊了等；定向困难；放东西不能准确判断物品的位置，易抓空或碰倒；而远记忆力好，儿时的、多年以前的事情记得很清楚。

在此阶段中，情感淡漠、敏感、多疑，由于常把东西忘记放在何处，而猜疑别人偷了自己的东西，常猜疑别人对己有恶意，存心不良，产生大量的关系妄想、被害妄想以及嫉妒妄想，因此产生争执、吵闹者不少见；有的病人是在产生上述精神症状时才发现有病的。情绪不稳定，易激惹，易伤感，有时有明显的焦虑、抑郁情绪。在此阶段中，虽然工作质量、效率已明显下降，对任何新的要求都暴露出能力不足，不能胜任，感到力不从心，判断力差，概括能力丧失，注意力分散，左右失认和意志不集中，购物不会算账或算错账等，均可在早期出现。但原来熟悉的工作尚能勉强维持，日常生活基本自理。因此，人们常认为这是年老之后的正常老化现象，而很难早期发现，早期诊断。

如果进行脑电图检查，其结果为正常范围或轻度异常。头颅CT检查结果多数正常，少数可有脑沟、脑裂增宽，进行记忆量表测查时，常可发现记忆的轻、中度下降，这一结果有助于早期诊断。

2．中期（2～10年）：不仅近记忆下降明显，远记忆障碍也逐渐明显，表现为记不清自己一生经历，不记得过去所学的知识，一般常识也忘记了。例如，不记得自己毕业年份、结婚年龄、子女出生日期及年龄，不记得自己的事业成就。

在此阶段中，定向力障碍逐渐明显，表现为不知当时的年月日，不知是上午还是下午，是白天还是夜问，也不知是什么季节（时间定向）；不知身居何处，不认识家，特别是在搬新居之后，出门常走失，找不到家，找不到厕所等（场所定向）；不认识邻居、同事，严重时不认识亲人，分不出子女的长幼次序，甚至分不清男女，不认识镜中的自己，和镜中的自己对话（人物定向）等等。

在此阶段中情感变化逐渐明显，随着痴呆加重，焦虑及抑郁情绪减轻。有的病人变得欣快、无忧无虑、高谈阔论、喋喋不体；有的病人则变得冷淡，对周围漠不关心，甚至关系到切身利害的事务也无动于衷。

在此阶段中，判断力、计算力及理解力均明显下降，患者开始有找词困难，命名不能，逐渐听不懂别人说话的意思，在与别人交谈时，不能理解别人的话，答非所问，自己经常说错话，自己的语言也难以让别人理解，内容逐渐空洞，“东拉西扯”，常常是文不对题，所答非所问。故而交谈能力下降。在痴呆逐渐加重之后，原来的幻觉及妄想可逐渐不再注意，或者变得断断续续，支离破碎。

在此阶段中，常有动作及行为改变。有的病人终日无所事事，呆坐一隅，少语少动；有的病人则终日无事忙忙碌碌，收集废物，或重复无意义的动作，无目的的徘徊，夜间起床活动或吵闹不休等。少数病人出现性行为异常，如当众**等。

在此阶段中，由于工作经常出差错，已无法进行正常工作。日常生活料理也发生困难，如不会因冷热天气变化更换衣服，不能操持家务，严重时吃饭、穿衣、洗漱都需人协助，有时因出现玩火、弄水、大小便不能自理而需要专人进行照顾。13患者有时失认，面貌失认者不认识亲人和熟人的面孔，甚至把自己的女儿叫“妈”；自我认识不能，可产生镜子征，患者坐在镜子前与镜子中自己的影子说话，甚至问：“你是谁?”患者不能做出平日熟悉的连续动作，如抽烟时应以顺序抽出烟卷，叼上烟卷，划火柴，点烟；或不能做已熟练掌握的技能，如原来会骑车，病后不会了；不会使用任何工具甚至不会拿筷子或用勺吃饭。穿衣困难，分不清衣服的正反、上下和左右，顺序穿错或忘穿某一件。此时可在家或病房中找不到自己的房间，自己的床。表现过度活动的不安，频繁走动，如无目的地在室内来回走动，或半夜起床，到处**，开门、关门、搬东西等。有的病人出现视力下降，口齿不清、动作不灵活，四肢肌张力增高，上、下肢及颈部肌强直、异常的屈曲姿势和震颤。小碎步等神经系统症状及锥体外系症状及体征。

进行脑电图检查可发现中度异常（慢波明显增多）；头颅CT检查可见脑室扩大，脑沟和脑裂增宽、变深，被诊断为脑萎缩，少数病人脑萎缩不明显；进行记忆量表测查结果为高度记忆障碍。进行简短精神状况测查（MMSE）时分数下降明显，可判定为痴呆。

3．晚期（5～12年）：智力、语言、工作能力、生活自理能力均下降。为全面性痴呆，极度的智能障碍。病人与周围环境已无正常接触，无法进行交谈，谈话只能模仿别人的话，语言支离破碎，毫无意义，但不知其意；或反复重复自己所说的话，最后只能发出咕噜声直至哑口无言；卧床不起，表情淡漠，无任何情感交流。动作明显减少，肢体**，站立及行走困难，终日卧床不动，以致屈曲性瘫痪，二便失禁，生活完全不能自理，需人照料。对外界刺激无任何有意识的反应，表现为不动性缄默。约有三分之一的病人可发生癫痫发作，多死于肺炎、泌尿系感染或褥疮感染。

此阶段进行脑电图检查，呈现全面的的慢波为重度异常；头颅CT结果为全面的脑萎缩、皮质明显变薄；记忆量表测查已无法进行。

AD各期间无明显界限，在病程各个阶段，如果发生急性感染、骨折或者某种环境发生改变时，可能发生意识障碍（谵妄状态），表现为间断性，昼轻夜重，兴奋、躁动或攻击性行为，大量的错觉及幻觉，以幻视多见。也可有片断的关系妄想或被害妄想体验。在急性谵妄状态恢复之后，痴呆程度往往明显加重。多数病人的死因为急性感染等躯体合并症。当怀疑自己和家人有痴呆的早期症状时，应及时到医院的神经科、精神科、老年科及心理科、影像科等进行有关方面的检查。尤其是神经心理学方面的检查，如：韦氏智能检查，临床记忆量表，语言功能（听、说、读、写）检查，认知、运用、视空间功能，情感、人格（焦虑、抑郁）等，以及早诊断，早期干预。

（五）阿尔茨海默病和血管性痴呆临床症状比较

AD是一种隐袭起病进行性发展的老年变性痴呆，约占痴呆患者50%～70%；而VD是脑血管病变引起，约占20%～30%，是临床最常见的两种痴呆类型，都以认知障碍及精神行为症状作为主要临床表现。因病因不同，二者临床症状也有一些区别，近年AD的流行病学调查结果显示，AD患者以女性居多，可能是由于女性寿命高于男性有关。卒中、高血压、糖尿病等VD的危险因素易累及男性，故VD患者男性较多。

认知功能方面，AD患者定向力、记忆力较VD患者受损程度更重。AD患者神经病理学和影像学研究表明，顶叶、颞叶皮质、海马结构及附近的海马旁回和前额叶皮质易受损，这些损害与记忆缺损，尤其是近记忆障碍、抽象思维等高级认知功能损害有关，随着疾病的进展，会出现其他认知功能如语言、空间结构等损害，后期则出现全面功能下降。VD患者的认知功能损害程度常有波动，智能损害可呈“斑片状”，因为是局部脑部病变所致，智能损害可能只牵涉某些特定的认知功能，如计算、命名等。

两种痴呆患者均伴有情绪症状，抑郁是痴呆最常见症状之一，有些AD患者是以抑郁为前驱症状，表现为持续没有精力、心烦、食欲减退、体重下降、睡眠变化，但自杀观念和行为少见。焦虑激越等症状发生在疾病的后期，认知障碍越严重，患者越有可能出现这组症状。VD组抑郁更为常见，主要有抑郁情绪、工作和兴趣减退、思维缓慢、主动性减退、焦虑、胃肠道症状、易疲劳、激越、及情绪不稳等。在痴呆的早期两组患者均有相似症状；在疾病中重度时存在显著差异，VD患者有较多的情绪症状；在重度时两组症状表现无差异，AD患者脑中去甲肾上腺素和5-经色胺（5-HT）等有关递质合成减少，特别是第四脑室底脑桥前外侧的蓝斑、下丘脑及杏仁核等部位损害，去甲肾上腺素浓度下降，中缝核及蓝斑尾部受损会影响5-HT浓度，而5-HT与情绪障碍有关。血管性疾病的发生，对机体来说是非常严重的应激，躯体功能的丧失、生活自理能力下降、家庭冲突增多、社会家庭地位的改变、自尊心的丧失、应激能力下降，出现心理和生理反应，可引起情绪症状产生，并很可能起着催化剂的作用。脑血管性疾病对脑部有直接损害，加快了情绪障碍的发生或使严重程度加重且妨碍康复。脑部病灶亦可能破坏去甲肾上腺能神经元和5-HT神经元及其通路产生情绪症状。

两组严重度为中度的患者生活自理能力比较有差异，VD组患者生活自理能力差，特别是躯体生活自理能力方面，可能与肢体活动受影响、生活自理困难有关。轻度患者的生活功能影响较小，故两组之间差异不大。随着病情进展，生活能力受损加速，生活自理能力衰退，可能无法自理，两组重度患者之间生活自理能力亦无差异。

通过资料分析，AD和VD两组患者有不同程度的认知功能障碍及精神行为症状，轻度时差异较小，中重度时差异显著，与临床相符合，随着病情的进展，差异不明显。AD患者的认知功能减退明显，VD患者的认知功能损害常有波动。多数研究表明，全面了解痴呆的症状对痴呆的诊断、治疗、预后等方面有重要的意义，积极有效的治疗和护理可延缓病情的进展。