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第九章 过敏性皮炎的诊断和处理2（第1页）

第九章过敏性皮炎的诊断和处理（2）

同时也应该着重指出，目前对变态反应的分型及其发病机理的阐述，并不能完全圆满地解释所有的变态反应现象。临**经常遇到一些变态反应现象是无法用上列理论说明的。例如某病人对月季花的香味过敏，每次闻后可诱发哮喘，某日病人赴亲友家见桌上供有一束盛开的月季，顿觉胸闷气憋哮喘发作，但后经证实桌上所供只是一束制作逼真的假花而已。不少病人来我科就诊时并无荨麻疹发作，由于邻座有一病人混身皮疹，搔痒难忍，病人目睹此状，不久自身的荨麻疹即相继发作。哮喘病人亦有类似情况，可因见到别人发病而诱致，此外和忧郁，盛怒，哭泣，劳累，受寒，受热，甚至大笑均可引起某些变态反应的发作。这些都是在我们临**经常遇到而尚不能用上述理论加以阐明的。看来变态反应的发生与精神神经因素亦是密切相关的。

变态反应性疾病的诊断包括两个主要的内容，即非特异性诊断与特异性诊断。

一、变态反应病的非特异性诊断

变态反应病的非特异性诊断是指对一般变态反应性疾病作出临床通用的病名诊断。它不能指明各别病人的不同过敏病因。这类诊断相对来说是比较初步的。例如：病人主诉每天清晨及晚间有阵发喷嚏，流大量清水样鼻涕，鼻内痒感已二年。客观检查鼻粘膜明显苍白水肿，鼻道有多量粘性分泌物。鼻分泌物的直接涂片检查发现有大量的嗜酸性细胞，至此我们可以对此病人作出“过敏性鼻炎”的诊断。这是一种临床通用的不指明病人特殊过敏病因的诊断。

在过敏性疾患的诊断中，非特异性诊断相对来说虽较简捷，但是它也是过敏病诊断中的第一步。没有非特异诊断也就无从作出进一步的特异性诊断。所以对于一切变态反应性疾患首先要尽力作出正确的非特异诊断。

对于变态反应病的非特异性诊断可以从下列几方面：

（1）症状诊断

各种变态反应病均有它各自的症状特征。这些症状特征的存在与否可以成为变态反应病非特异诊断的重要依据，例如：支气管哮喘的症状特点为发作性的呼吸困难与两肺广泛的哮鸣；荨麻疹的症状特点为发作性的以皮肤凤团状丘疹为主的皮疹与皮痒。偏头痛的症状特点是发作性的心血管运动障碍为特性的一侧性剧烈头痛，常伴有一过性面部充血，恶心、呕吐及视力障碍等特征。

（2）病史诊断

变态反应病患者常常可以提供各种各样的过敏性发作诱因以帮助诊断。另外由于病人的过敏性体质，病史中往往可以提供各种本人过去的其它过敏病史。此外根据我们的调查，有家庭过敏史者变态反应的发病率较无家庭过敏史者高出一倍以上。因此变态反应患者往往提供各种直系亲属的过敏病史。这亦可以辅助变态反应病的诊断。

（3）体检诊断

各种变态反应病除各有其症状特征外，还有各自的体征特点，如过敏性鼻炎有鼻粘膜的苍白水肿，支气管哮喘有呼气相的延长及两肺广泛的哮鸣音，荨麻疹的凤团状丘疹，血管神经性水肿的游移性不规则大片皮下水肿等都具有诊断特色。

（4）实验室非特异诊断

血，鼻涕，眼分泌物，痰，大便，中耳分泌物等的嗜酸性细胞检查；血及体液或分泌物中组织胺含量的测定；血清及分泌物中IgE，IgG，IgM含量的测定；肺功能测定，血及尿中17酮17羟测量；血浆蛋白电泳测定；红血球沉降试验；血中抗溶血性链球菌0滴度测定；类风湿因子测定；血中红斑狼疮细胞检查；以及血，尿，大便的常规检查等。对不同的变态反应病均有其各自的诊断意义。

（5）放射诊断

包括胸部透视，摄影，支气管造影，鼻窦X线摄影，胃肠造影对不同的变态反应疾病有重要的诊断价值。特别如过敏性肺炎，过敏性鼻窦炎的诊断，X线检查有特殊的重要性。B超、CT、核磁共震、同位素检查等亦有辅助诊断意义。

（6）药剂诊断

在某些变态反应病于经过各种检查不能确诊的情况下，亦可以采用某些对变态素类药物等进行试探性治疗，如果经过用药疗效卓著，则可以从侧面引证变态反应症的诊断。但是在进行这种试探性药剂诊断时必须全面考虑病情，排除所试用的药物对病人的禁忌情况。

二、变态反应的特异性诊断

变态反应患者在作出非特异性的过敏病诊断之后，继之而来的重要问题就是要进一步查清病人究竟是对什么东西过敏而引起发病的。这就是一切变态反应病的特异性诊断。这对指导病人的预防和治疗均有极端重要的意义。也是从事变态反应临床工作者的特殊的任务。目前做得比较广泛的还限于一些外源性过敏原的检查。变态反应的特异性皮肤试验广泛应用于临床已经有近一个世纪的历史。具有非常重要的意义。诊断的方法经过长期实践亦日益发展而多样化。近年来还有探索用体外测定以代替体内测定的趋势。以冀减少病人的痛苦和危险性，使方法更趋简化而精确。

（一）变态反应的体内特异性诊断。目前在变态反应临**采用最广的体内特异性诊断方法首推皮肤试验法。此外还有各种皮肤以外的试验方法，包括鼻粘膜，眼结膜及口腔粘膜试验等。

体内特异性诊断的原理是：在外源性过敏病人的皮肤及体液内含有一种特异性的抗体称为反应素或皮肤敏感抗体IgE。当相应的抗原通过不同途径进入皮肤时即与特异性IgE相结合，产生局部的过敏反应，使皮肤充血，水肿，渗出，形成丘疹，在丘疹四周出现红斑，这就是特异性皮试的阳性反应。由于进入皮肤的抗原的用量和浓度都是经过严格控制的。所以一般说来这一试验是安全的。但是亦有极少数高度敏感的病人，即使在严格控制抗原浓度及剂量的情况下仍可发生强烈的全身性反应。。

2、体内特异性诊断的适应症1）速发型外源性过敏的病人或延缓型过敏中属于接触性过敏的病人。2）试验时病人应不在强烈的过敏发作期。3）近期内未使用肾上腺皮质激素，抗组织胺药物，肾上腺素，麻黄素或抗白三烯类药物。4）病人受试部位的皮肤应不在非特异性激惹性强烈的状态下。例如明显的皮肤划痕症等。5）病人受试部位的皮肤应没有湿疹，荨麻疹或其它皮肤损害。

3、变态反应体内特异性试验的种类和方法。1）贴斑试验Patchtest这是一种较为古老的变态反应特异性测试方法。早在1896年，瑞士皮肤科医生Jadassohn已创用此法以调查可疑药物过敏病人的致敏因素。这是一种最简单而安全的方法，至今仍被沿用着。试验的具体方法是：将可疑过敏的药物，食物或吸入物如属固体物质先将之研末或粉碎，然后取一小撮放置病人前臂腹面皮肤上，再放上一滴110当量的氢氧化钠溶液或生理盐水。轻轻将粉末与水拌和，外面覆盖一片不吸水玻璃纸或塑料薄膜，再以纱布捆扎，保留试验物与皮肤密切接触24-48小时，然后揭除敷料，观察试验物接触部分的皮肤有无红肿，皮疹，溃疡等反应。如有上述情况即属阳性反应。如皮肤呈轻度红肿，属一度阳性反应，如有散在小皮疹出现属二度阳性反应，如有成片的皮疹或大的泡疹时则为三度阳性反应，如出现皮肤渗出，溃疡，坏死则属四度阳性反应，如在48小时揭开敷料观察反应时尚未见特殊皮肤改变，亦可再延长接触时间24小时，待贴斑72小时再观察一次反应，如仍无皮肤改变即属阴性反应。2）抓伤试验Scratchtest这也是一种比较简单而安全的特异性诊断方法。由于试验时基本不痛，不需消毒或特殊设备，不出血，可在较短时间内取得试验结果，而其结果又比贴斑试验较为准确。故比较适用于儿童。试验可在病人前臂的腹面或上臂的外侧皮肤进行。如在婴儿由于臂部可供测验的皮肤面积过小，则可以利用背部肩胛骨以内的区域。操作方法：用一把钝缘的眼料白内障刀或用一枚织补用的针，必要时普通的较粗的缝针或注射针均可代替。目前我们用的是市场上出售的针炎医师用于扎刺放血的三棱针，由于它较为粗长，尖端大小适中，便于握持，亦不易损坏，特在此推荐。试验时先持针在选定的皮肤表面，平行纵划二道，长度为3-5mm，如11状的划痕，亦有交叉划成十形者。如所试为粉状的过原则先在皮肤上滴一滴110当量的氢氧化钠，生理盐水或人造汗液，然后用一干净的金属小勺取抗原一小勺撒在**上轻加捣拌，我们目前采取市场上出售的铝制耳挖勺，价廉而适用，耳勺的另一端园钝部分适用于捣拌。如所试的是液态抗原，则在抓划处滴上一滴抗原待其自然晾干即可。待抗原接触皮肤抓划处15-20分钟后即可观察反应。抓伤试验结果之判定，往往各家有各自的经验与标准，我们的标准是：

抓划处皮肤稍隆起，周边有一淡红斑时为（+）。

抓划处有丘疹样隆起，其长度超出抓划的长度，并在丘渗周边有明显红斑者为（++）。

抓划处丘疹有伪足，四周有色红而边缘不规则红斑反应者为（+++）。

抓划处丘疹有二个以上的伪足，发痒，四周皮肤红肿明显者为（++++）。

抓伤试验应注意的是如同时进行多种抗原测试，则每一抗原的试验部位必须记载清楚，必要时应在皮肤上作出标记，以免相互混淆。如用编组的多种抗原进行皮试，则每种抗原的前后次序应熟记，如采用上臂外侧皮肤进行试验时则抗原的排列程序习惯上为由上而下，由左至右，五种为一行，每臂内外两行，共作十种，两臂同时可作二十种抗原的皮试。如用背部肩胛皮肤作试验，受试者如为成人则从上到下每行可作十种抗原，从左至右共分六行，故每次可同时作六十种抗原皮试。

3）点刺试验Pricktest或称Pu

此法实际上是抓伤法的改良，由于其方法简便，近年国外变态反应采用此法者颇多。其方法为先在皮试部位滴上一滴抗原，然后用特制的点刺针在滴有抗原的皮肤中央点刺一下，将针头按至皮内即可，不必过深，以不出血为度。

4）皮内试验

这是目前各种体内特异性试验中应用最广，结果较为可靠，对于测试剂量控制较严格的一种试验方法。我们多年来在临**主要是采用本法来进行特异性检查的，它可用于食物，吸入物或药物等的测试。其操作方法如下：

一般亦用上臂外侧皮肤为受试区，令病人侧坐，曝露全臂，以酒精消毒皮肤。免用碘酒，以免局部刺激及碘酒颜色影响观察结果。用结核菌素注射器及26-27号皮内针头抽取试液。试液的浓度按各自的经验不同而所出入。目前我们采用的对于吸入性抗原包括屋尘、羽毛、皮毛、垫料，烟草烟，霉菌，花粉等采用1：100的浓度。对食物抗原中不含刺激性的蔬菜，水果，谷物之类用1:10的浓度。对于鱼、肉、虾、蟹、鸡蛋、牛奶及葱、蒜、姜、辣椒等高蛋白食物或带有刺激性的食物则采用1:100浓度。对于个别效价较强的抗原如蒿属花粉，螨等我们采用1:1000或1:10000的浓度。还有一些效价特强的抗原物质如蛔虫浸液等我们采用1:100000浓度进行皮试的。试验按照习惯的程序自上而下，由左到右进行逐个皮试。每一试区用皮内针头刺入表皮浅层，进针2-3mm，推入试液0。01-0。02cc每一试区的间距至少3cm，皮试后15分钟即可观察反应结果，其反应结果的判定标准为：

受试区皮肤丘疹直径在5mm以下，周围无红斑形成或有轻微红斑反应者为阴性。

皮肤丘疹直径在5mm，周围仅有较轻的红斑反应为±。