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第八章 牛皮癣鉴别与诊治（第1页）

第八章牛皮癣鉴别与诊治

第一节牛皮癣基本知识

美国国家牛皮癣中心志在教育人们关于牛皮癣的知识。通过本书，相信你会对牛皮癣有更多的了解。

（1）牛皮癣的四种类型

牛皮癣，也叫银屑病。多半发病缓慢，也可急性发作，开始为粟粒大小红斑，表面很快出现银白色鳞屑，轻轻刮之，即可剥下，随着病情的进展，皮损向四周扩张，与其相互融合，形成大小不等的斑片，临**将银屑病分为寻常型、红皮病型、关节炎型、浓胞型。

一、寻常型：是最常见的一种类型、其发病率约占银屑病的95%，初期为红色丘疹或斑丘疹，以后逐渐扩大或融合成片，鲜红或深红色，高出皮肤，底部浸润明显，边缘清楚，周围有炎症红晕，表面覆盖多层灰白色或银白色鳞屑，轻轻刮除表面鳞屑，渐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象，这是角质层被剥落后露出的棘细胞层，若再刮除薄膜，会使真皮**层顶部毛细血管被刮破，出现许多小出血点，称为点状出血现象。鳞屑、薄膜、出血点是诊断银屑病的重要特征，称为三联征。寻常型银屑病皮损从发生到最后消退，大致可分为三个时期：进行期、静止期、消退期。

（1）进行期，是皮损的急性发生阶段，特点是新的皮损不断出现，原有的皮损也可以不断扩大，但皮损发生发展的快慢以及这一阶段持续的时间，可以有很大的区别，有的皮损突然爆发，短期内可布满全身，但很快不再发展，从而进入静止期，有的则不断出现少量的皮损，而原来的皮损或缓慢的持续发展，或停止发展而处于静止状态，甚至有少量皮损已开始逐渐消退，在这种情况下，进行期往往要持续很长时间，才能过渡到静止期。进行期皮损炎症比较明显，常表现为鲜红色，上面覆盖有疏松的，容易脱落的的银白色鳞屑，皮损的周边常有一圈红晕，在进行期，如刺激健康皮肤表面，即可发生银屑病样皮损，称为“同形反应：，这是银屑病特征性表现之一，同形反应可继发于外伤，单纯刺激、注射、手术切口等，也可继发于湿疹样皮炎，或陈旧的疤痕等处，同形反应一般不出现在静止期和消退期。

（2）静止期，亦称稳定期，皮损发展基本停止，炎症已不明显，红晕消退，皮损逐渐缩小、变平、鳞屑减少，此期可保持相当长的时间，消退期，旧疹不断消退，鳞屑变薄，破碎以至消失，有的皮损中央消退，呈环状或半环状，有的特大片分割成许多小片，多数皮损先从周边消退，逐渐缩小，最后成为淡白色色素减色斑或深褐色色素沉着斑。

（3）消退期，银屑病皮损有自行消退倾向，但绝大部分患者是在经过治疗后皮损才逐渐减轻或消退，从病程上来说，皮损消退顺序是由进行期转变到静止期，再转到消退期，从部位来看，一般自上肢躯干开始消退，下肢消退较慢，头皮，手足等处皮损消退则更慢，一般来说，点滴状，钱币状皮损消退相对较快，斑片状、地图状、蛎壳状皮损消退相对较慢，初发者消退较快，而患病时间长，发作次数多，用西药治疗过的皮损消退较慢，皮损消退快慢与病程长短是成正比的，与皮损的数目则无明显关系。寻常型银屑病根据皮损的形态，可分为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状。同是寻常型银病，不同的患者，他们的皮损形态可以有所不同，就是同一个患者，皮损的形态在病程中也常会表现不同。皮损呈点滴状散在身体各处时，称为点滴状银屑病，常见于儿童，特别是扁桃体急性炎症后发病者；称为钱币状银屑病，如皮损继续扩大，相邻的皮损相互融合，形成大片不规则地图状，称为地图状银屑病，少数患者皮损有糜烂渗出，干燥后形成污褐色鳞屑痂，状如牡蛎壳，称为蛎壳状银屑病。

银屑病皮损的不同形态，不仅能反应出病情所处的阶段，还能发应出病程的长短，以及即往的治疗情况，如红斑之间散在有片片白色或褐色斑，表示患者不是第一次发病，皮损常年累月不消退时，单个皮损的面积常常比较大或发生许多皮损相互融合，而且皮损常肥厚高起形成斑块。

发生于头皮者常在疾病早期出现，常生于发际，呈带状，有时融合成片，布满头皮，鳞屑很厚，皮损处毛发与厚积的鳞屑干燥紧缩而成束状，状如毛笔头，有时损害可扩展至前发际处，侵及前额数厘米，在急性进行期，全身皮损严重时，颜面也可出现皮损，大多呈点滴状或指甲大小的红色丘疹。发生于手心、足心部位者，常发生明显的角化斑片，中央厚而边缘薄，斑上可有白色鳞屑或点状凹陷，有时因皮损较厚而引起条状皮肤裂隙。发生于**及包皮内面者，皮损为边界清楚的干燥性红斑，有白色鳞屑，发生于口腔者以颊粘膜为多见，亦可见于舌面，齿龈及口唇等处，发生于指（趾）甲者，甲板上出现多个针尖状大小的凹坑，似顶针状，叫顶针样指甲，还可有甲肥厚，甲板沟纹，甲分离甚至甲脱落。

二、红皮病型：约占银屑病的1。62%，多由寻常型银屑病治疗不当而引起，如在进行期外用刺激性强的药物，如芥子气、高浓度的水杨酸制剂、汞砷制剂，或长时间、大剂量使用免疫抑制剂如乙亚肺、乙双吗啉和激素类药物，如强的松、地塞朱松等突然停药后而引起，皮疹初发常在四肢屈側，发生局限性红疹，迅速扩延全身，呈广泛潮红，继而大量脱屑，呈糠麸状，常伴有发热、畏寒、头痛、关节痛等全身症状，治疗较顽固，易于复发。

三、脓胞型银屑病：是银屑病中较少的一种类型，约占银屑病的0。69%，临**通常分为泛性脓胞型银屑病和掌蹠型银屑病。

泛发性脓胞型银屑病，以四肢屈側及皱襞处较多，也可累及全身，皮损初发为在急性炎症红斑的基础上，出现多数密集针头至粟粒大小无菌性表浅脓胞，附有少量菲薄鳞屑。脓胞迅速增多，相互融合成大片脓糊状或成为环形红斑状，但其下又可再发新的脓胞，常因接触摩擦等外因，使脓胞破裂形成糜烂结痂。

掌蹠脓胞型银屑病，皮损主要侵及掌蹠部，损害为对称性红斑，上有多数针头至粟粒大脓胞，胞壁较厚，不易破溃，，约经十天左右可以干涸，结褐色痂，痂脱落后可出现小片鳞屑，鳞屑下又有新的脓胞出现，可侵及整个掌蹠部，经过缓慢，易周期性发作。

四、关节炎银屑病：本型约占银屑病的2%，好发于女性，往往在寻常型银屑病久病之后出现，也可经反复发作症状恶化时造成，患者除具有典型的银屑病损害外，还可伴有关节病变，大小关节均可侵及，特别是手足小关节、颈椎、骶髂关节、其次为肘关节，表现为关节疼痛、肿胀，重者大关节腔可以出现积液，活动受限，以至关节僵硬或出现畸形，关节症状随银屑病病情变化，皮损消失后，关节症状也可随之好转或消失。当红皮病型或脓胞型银屑病伴发关节炎时，症状往往较重，关节常遭到破坏。

（2）牛皮癣的症状与诊断

1．通常是逐渐发病。其典型经过是缓解和复发的慢性病程（或偶尔有急性加重），只是复发的频率和持续的时间不同。银屑病损害的诱发因素包括局部外伤（即在损伤部位发生损害）。偶尔在刺激，严重晒伤，病毒血症，药物过敏反应，局部和全身用药（如氯喹抗疟治疗，锂制剂，β-阻滞剂，α-干扰素）和停用全身皮质类固醇激素以及某些病人（特别是儿童）可在急性A组β-溶血性链球菌上呼吸道感染后发生银屑病性发疹。

2．银屑病的特点是侵犯头皮（包括耳后部位）和四肢伸侧（特别是肘和膝），骶尾区，臀部和阴茎，指甲，眉弓，腋窝，脐部或肛门**区域亦可被侵犯。偶尔皮损可为全身性。

3．典型的皮损境界清晰，不同程度的瘙痒，卵圆形或环形红斑丘疹或斑块，其上覆以较厚的银白色云母片状或稍呈乳白色的细小鳞屑。有时丘疹可扩展和融合产生环状或回状大的斑块，但这种现象更常见于皮肤T-细胞淋巴瘤。损害愈后不留疤痕。毛发生长常不受影响。约30%-50%病人指甲受累，其临床表现很像真菌感染，有甲点彩斑，点状凹陷，甲碎损，甲变色或远侧甲缘分离（甲剥离）以及甲增厚伴有甲板下积屑。

4．银屑病性关节炎常很像类风湿性关节炎，可有跛行，但病人的血清无类风湿因子。

5．红皮病性银屑病（银屑病性剥脱性皮炎）难于治疗，整个皮肤表面发红和覆有细小鳞屑，而典型的银屑病损害变得难以辨认或缺如。常导致全身衰弱需要住院治疗。

6．脓疱性银屑病特征为无菌性脓疱，可为全身性或局限于掌跖；典型的银屑病损害可缺如。

（3）视诊治疗牛皮癣

银屑病有时可能与脂溢性皮炎，原位鳞状细胞癌（Bowen病，特别是躯干部位），二期梅毒，真菌感染，皮肤型红斑狼疮，湿疹，扁平苔藓，玫瑰糠疹或由于搔抓造成的局限性皮炎（慢性单纯性苔藓）相混淆。然而通过视诊不难诊断，即境界清晰，干燥，具有大片银白色鳞屑的成堆银屑病性损害，常能很明显地与脂溢性皮炎的泛发性，油腻性，黄色鳞屑相鉴别。

虽然典型的损害活检发现一般有特征性，但不典型的损害活检为非特征性，所以很少有帮助；某些其他皮肤病可以有银屑病样组织学表现，使镜下诊断带来困难或模棱两可。

美籍黑人可能不会有红鳞状斑，他们的牛皮癣的颜色可能和皮肤一样黑，但所有种族的治疗方法都是一样的。

（4）牛皮癣的传染性

所有人都可能的牛皮癣，但家族因素似乎起到了13的作用。男女的患病几率是一样的，但常见于15到30岁间。大约有10%到15%的人在10岁以前得牛皮癣，婴儿中也曾见到。但没有证据表明患病与性格之间的关系。

（5）诱发牛皮癣因素

银屑病的发病原因及发病机理尚未完全清楚，目前国际国内比较公认的是遗传因素和环境因素共同作用的结果，即在遗传因素的基础上受多种因素诱发所致，其遗传方式大部分为常染色体显性遗传，其外显率占20%。常见诱发因素如下述：

1．感染：是银屑病的重要诱发原因之一，特别是儿童患者。据报道，银屑病患者中，患慢性扁桃体炎者占大部分，继扁桃体急性炎症后发生银屑病的患者也较多，儿童银屑病患者常伴有上呼吸道感染和扁桃体炎，银屑病患者受到链球菌感染后病情常可迅速恶化，应用抗生素治疗后银屑病常可减轻，可见上呼吸道感染和扁桃体炎与银屑病有一定关系，可能是机体对细菌的毒素产生的变态反应。

2．免疫功能紊乱：免疫学研究证实，银屑病患者体液免疫紊乱，患者血中T抑制细胞明显下降，T辅助细胞升高，细胞免疫功能偏低，淋巴细胞转化率和自然花瓣形成率降低，皮肤迟发性超敏反应试验减弱，另据报道，在银屑病皮损部位的浸润细胞中主要为T细胞，这些细胞表面HLA-DR及LL-2受体表达，可分泌一些细胞因子，受这些因子作用，可引发皮损区角朊细胞发生一系列代谢异常，引起银屑病皮损发生。

3．代谢障碍：银屑病的重要病理生理学变化是表皮细胞增殖加速，使表皮细胞更替时间缩短，正常表皮细胞更替时间为26-28天，而银屑病皮损的更替时间则为3-4天，因而表皮细胞的成熟受到干扰，导致表皮组织学、系列化和角化的紊乱，产生银白色鳞屑等一系列病理现象。银屑病的表皮细胞如此迅速增长，可能与一种称为“多胺”的物质直接作用有关，多胺是细胞生物学中的重要调控物质，尤其与DNA。RNA蛋白质的生物代谢有关，由于多种生化原因，导致多胺合成及其浓度增加，多胺再与细胞中核酸、蛋白质结合在一起，通过加速酶反应和直接作用，引起细胞分裂加速，细胞更替时间缩短，从而出现银屑病的一些病理改变。

4．内分泌机能障碍：临床资料表明，女性患者与月经期及妊娠期有关，多数患者月经期及妊娠期好转，皮损好转多发生在怀孕后的3-6个月以内，而分娩后大部分患者病情加重，这可能与妊娠期皮质类固醇激素分泌增加有关。

5．精神因素：人们早就认识到，皮肤是人类内部心理活动的表达器官之一，精神过度紧张是银屑病发病和病情恶化的一个不可忽视的诱因，由于过度精神紧张、性情急噪、情绪郁闷、烦躁失眠等精神因素做诱因，占其他所有诱因之首，资料显示，约占18。6%。精神过度紧张，产生一系列心理或生理反应，促发内分泌紊乱，损害机体的免疫防御系统以及酶的代谢紊乱，从而促进了银屑病的发生，临床实践中经常遇到这种情况，银屑病患者已治愈多年未复发，由于受到巨大的精神刺激，如亲人亡故、打架斗殴等使患者过度精神紧张，继而出现失眠多梦，心烦意乱，而后自觉燥热，瘙痒，出现银屑病皮损，这种情况在临床工作中屡见不鲜。

6．外伤：银屑病皮损发生于外伤之后的现象很常见，如碰伤、注射、虫咬、烧伤烫伤及骚抓等，这些刺激均可引起皮肤损伤，继而诱发银屑病的发生。

7．其他：如过敏、寒冷、潮湿、气候干燥高温等也是银屑病常见的诱发原因。

（6）牛皮癣如何治疗

预后取决于开始侵犯的广度和严重度。通常开始发病年龄越早，病情越严重。急性发作常可治愈，但持续缓解的少见。虽无根治疗法，但许多病例可以完全得到控制。